主诉 病史

患者女，36岁，因“腹胀5年”入院，患者2010年开始无明显诱因下出现腹胀，无规律性，餐后加重，活动后好转，1-2天解一次大便，多为糊状，里急后重，无停止排气排便，无腹痛腹泻，无黑便及粘液便，无反酸嗳气，无吞咽困难，无恶心呕吐，无尿黄、皮肤黄染，无发热心悸，无头痛头晕。2014-03-13肠镜下所见结直肠粘膜光滑，血管纹理清楚，皱襞完整。诊断：结、直肠未见器质性病变。胃镜：浅表萎缩性胃炎伴糜烂、浅溃疡，十二指肠球部霜斑样溃疡、活动期A2，病理报告：慢性非萎缩性胃炎伴活动性溃疡及坏死，少量腺体轻度异性增生。2014-11-03复查胃镜：浅表萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡、疤痕期S2。现为进一步诊治收入我科。患者起病以来，精神、胃纳可，夜眠多梦，小便正常，大便如上述，体重减轻2KG。

查体 辅查

查体：神清，精神可，无贫血貌，全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大，未见皮下出血点、皮疹。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界未及异常，心率76次/分，律齐，心音未及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁软，全腹未及包块，无压痛、无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分，双下肢未见水肿。既往无过敏史，否认家族遗传病史，否认家族肿瘤病史。妊娠5次，生产2次，流产3次。末次月经2015-05-04。

诊断 处理

初步诊断为浅表萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡、疤痕期S2（2014-11-03复查胃镜：浅表萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡、疤痕期S2。）；肝血管瘤（2014-11-03B超提示肝右后叶中高回声结节，血管瘤可能）；慢性鼻炎（2014-11-04鼻窦CT：副鼻窦未见明显异常。鼻甲及鼻腔粘膜增厚，符合慢性炎症改变）；颈椎退行性病变（2014-03-13颈椎MRI提示颈椎退变：骨质增生，髓核变性，颈3-7椎间盘轻度突出）；乳腺增生（2014-11-04乳腺钼靶：双乳乳腺组织增生，右乳良性钙化，BI-RADS2）。入院后完善相关各项检查，2015-05-11妇科B超：双乳小叶增生，右乳良性钙化，BI-RADS2级，宫内见节育环回声，位置居中，子宫肌瘤，两侧卵巢未见异常，盆腔未见积液。故诊断：子宫肌瘤；2015-05-18上腹部CT增强提示肝脏异常强化灶，考虑FNH；肝脏多发囊肿；余上腹部未见异常。故诊断：肝脏结节（FNH可能）。 处理：患者上腹部CT增强提示肝脏异常强化灶，考虑FNH，经过我院肝脏专家会诊，建议定期随访。

随访 讨论

讨论：FNH于1958年由Edmondson首先命名。目前病因及发病机制尚不完全清楚. 约占原发性肝脏肿瘤疾病的8%, 来源于肝细胞, 是正常肝组织不正常结构排列而形成的实质性团块, 因血供丰富而易误诊为肝癌, 无恶变倾向. FNH常见于女性, 以20 ～ 50岁居多, 临床上患者多无明显的症状, 偶然在体检或因其他疾病检查时发现, FNH通常为单发, 约20%为多发，少部分患者可出现上腹部疼痛、饱胀、厌食、恶心、呕吐等消化系症状。FNH的诊断主要依靠影像学检查, 包括超声检查、CT及磁共振成像检查.。超声下可见FNH病灶主要为低回声或等回声光团. CT对FNH的诊断具有一定的特异性, 其CT平扫表现呈等密或低密度, 部分中心伴有更低密度区, 主要由星芒状中心瘢痕组织形成, 肿块边界不清, 边缘偶有浅的分叶, 缺乏特异性; FNH血供丰富, 动态增强扫描动脉期病灶实质部分可显著强化, 多呈均匀强化, 当病灶中心存在瘢痕时, 其中心向边缘呈放射状分布的低密度影像为FNH的特征; 门脉期、平衡期病灶密度呈等或高密度, 病灶中心瘢痕组织在动脉期低于强化的肝实质, 瘢痕内或有显示供血动脉, 随时间延迟, 中心瘢痕组织延迟强化. 典型病灶可见中心组织瘢痕, 动脉期呈不均匀强化. 典型的MRI表现为T1加权像呈低或稍低信号、T2加权像呈等或稍高信号, 信号均匀, 中心或可见瘢痕; 动态增强扫描病变动脉期显著增强、门脉期轻度或明显增强、延迟期瘢痕轻度增强. MRI检查对FNH具有较高的诊断价值, 应用增强多期扫描对明确肝脏FNH的诊断, 其敏感性和特异性比CT和超声都高。 网状内皮系统吞噬的特异性增强剂超顺磁性氧化铁(SPl0)可进一步提高MRI的诊断率。确诊为FNH，结节直径<5cm且无症状，随访；结节直径>5cm，有症状或结节位于中肝，压迫门静脉、下腔静脉时应积极手术切除。