主诉 病史

患者男性，48岁，因车祸致颈部疼痛伴四肢瘫痪20小时入院。患者骑电动车被另一辆电动车撞倒，头部摔到路边上街沿（北方叫马路牙子），致四肢瘫痪，当时急送附近医院，摄片明确诊断颈6/7骨折脱位，考虑病情危重，生命体征稳定后转来我院。

查体 辅查

查体：双上肢前臂及以远感觉丧失，躯体自第二肋间平面以下感觉丧失。耸肩可，双侧三角肌、肱二三头肌肌力2级，腕关节屈伸、旋转及各指肌力0级。腱反射阴性，但球海绵体反射已经阳性。影像学检查示颈椎骨折脱位伴颈髓损伤。

诊断 处理

诊断：颈6/7骨折脱位伴高位截瘫。处理：立即甲强龙冲击、脱水、保胃、营养神经治疗。首选治疗方案是颅骨牵引复位后前路融合固定，较后路稳定，出血也少，和家属谈话后开始颅骨牵引复位，4kg起步，每半小时增加1kg直至14kg，调整颈椎屈伸位，再加用手法牵引仍不能复位。改用备选方案，急诊行后路切开减压撬拨复位内固定，术后瘫痪症状部分改善。随访3月双上肢前臂及手部感觉恢复，仅双手掌尺侧及小指感觉障碍，双侧三角肌、肱二三头肌肌力4-5级，腕关节屈伸、旋转肌力左侧3级，右侧3-4级，但各指肌力仍0级。

随访 讨论

这里主要想讨论一下颈椎脱位闭合牵引复位的问题。 Mahale 等指出 , 下颈椎小关节突脱位复位后, 神经功能并发症最多见于手术切开复位 , 全麻下手法复位次之 , 颅骨牵引闭合复位最低 。作者认为, 切开复位最容易造成脊髓的直接损伤 , 而颅骨 牵引闭合复位所致脊髓功能恶化 , 主要是由于牵引方向不当, 从而加重了脊髓受压。此外 , 不论采取 何种方法复位 , 复位后脊髓水肿均是加重脊髓功能恶化的因素。 国内新桥医院骨科任先军等大重量颅骨牵引复位下颈椎小关节突脱位64例，成功60例，1例不全瘫患者复位后出现一过性左上肢根性痛加重，经脱水 、 激素治疗后缓解, 考虑可能系复位时神经根受到牵拉刺激所致。1例全瘫患者于复位后 24h 因呼吸衰竭死亡 , 其确切原因尚不十分清楚 。我们考虑可能与复位本身无直接相关 , 可能与复位后脊髓上行性水肿有关。 4 例未成功者中, 一例系呼吸困难 , 一例系关节突骨折 , 一例为陈旧性脱位 , 一例因不能耐受大重量颅骨牵引而终止复位。我们的结果表明 , 透视下大重量颅骨牵引复位是一种安全有效的方法 。 复位牵引重量平均为 27.5 kg ,最高达 40.5 kg , 远大于国内文献报道。 教科书上一般10-15kg，我加到14kg，辅以手法估计也有5kg，实在担心脊髓损伤风险，还是后路切开撬拨复位了。各位老师和同仁有什么建议和技巧，恳请点拨！