主诉 病史

患者，男，59岁，因“进食后哽噎感3月余”于2012 年9月11日入院。患者人院前3月余起自觉进食固体食物 后有哽噎感，流质或半流质饮食时症状不明显，无恶心、呕吐 等不适。于当地医院行胃镜检查，示食管胃底静脉曲张。既 往史：慢性乙型肝炎病史10年，肝硬化2年，服用拉米夫定 抗病毒治疗。

查体 辅查

查体：体温37．2℃，脉搏80次／min，呼吸20次／，血 压120／80 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。神清，慢性肝病 面容，全身皮肤黏膜无明显黄染，未及瘀点、瘀斑，肝掌 (+)，前胸可见数枚蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及明显肿 大；心、肺无明显异常，腹软，无压痛、肌卫和反跳痛，未及浅 表静脉怒张，未及胃、肠型和蠕动波，肝肋下未及，脾肋下 3 em，移动性浊音(一)；双下肢无浮肿。凝血酶原时间20 s (正常值11—14 s)，血清肿瘤标记物均阴性。上腹部CT平 扫+增强：肝硬化，肝小囊肿，脾大，门静脉高压；两肾小囊 肿。胸部高分辨CT：右肺上叶少许炎症，右肺上叶和左肺下 叶结节。胃镜检查：食管静脉曲张(轻度)，门静脉高压性胃 病，慢性胃炎；病理报告：胃窦慢性中度非萎缩性胃炎，轻度 活动性，食管黏膜慢性炎。上消化道钡餐检查：食管静脉曲 张(轻度)，食管下段狭窄，贲门黏膜僵直。

诊断 处理

予制酸、降低门 静脉压力、调节胃肠动力等对症治疗后，患者症状有所缓解

随访 讨论

出院近3周后患者自觉症状逐渐加重，进食半流质或大 量饮水后即有胸骨后哽噎感，再次入 院。复查胃镜：轻度食管静脉曲张，食管贲门黏膜增生(见 图1)，门静脉高压性胃病；病理报告：食管黏膜充血、糜烂， 慢性炎，部分被覆腺上皮，局灶腺上皮增生伴轻度异型增 生，Barrett食管不能排除，幽门螺杆菌(一)。复查上消化道 钡餐：食管下段狭窄(见图2)。食管测压：下食管括约肌 (LES)静息压32．4 mm Hg，吞咽时LES松弛不全，LES残余 压28．8 mm Hg，食管体部传导性蠕动部分缺失，提示不典型 贲门失弛缓症可能。因患者有肝硬化病史，存在食管静脉曲 张且有凝血功能障碍，为避免出血，两次胃镜检查均仅取两 块活检。综合各项检查结果，I临床诊断考虑贲门失弛缓症可 能，予长效单硝酸异山梨酯50 mg qd口服，2 d后症状未见 好转且出现头晕，故予停药。患者自觉症状严重影响生活质 量而要求积极治疗，经外科会诊后考虑行Heller肌层切开术 +脾切除术以缓解贲门失弛缓症和门静脉高压症状。10月 29日施行手术，术中见肝脏结节样硬化，脾脏大小约20(3111 ×16 em×12 em，胃底近贲门处可及一直径约8 cm的肿块， 突破浆膜层，术中冰冻切片病理检查提示贲门腺癌，行胃癌 根治术+脾切除术。术后病理报告：贲门管状腺癌I级(见 图3)，浸润至浆膜外，累及食管，周围胃局部呈深在性囊性 胃炎；淤血性脾肿大；胃小弯淋巴结0／13，胃大弯淋巴结o／ 4，脾门淋巴结0／1。术后患者症状明显缓解，一般情况可， 生命体征平稳，于11月16日出院。出院诊断：贲门腺癌，假 性贲门失弛缓症，乙型肝炎肝硬化失代偿期。