主诉 病史

患者75岁老年女性，因“间断发热1年余，乏力、少语2周”于2014-12-25入院治疗。 2013年起患者无明显诱因出现发热，每日午后温度渐高，Tmax39℃，次日凌晨可降至正常。伴乏力，无盗汗、畏寒寒战、咳嗽咳痰等表现。外院胸部CT提示“肺部感染”，予莫西沙星治疗后体温正常。 2013-3患者出现T12椎体骨折，行手术治疗，术前有发热表现，予莫西沙星抗感染治疗后体温正常。2014-5因再次出现腰痛复诊，因前次手术窦道(左髂)迟迟未愈合，于左髂处取活检：坏死性肉芽肿，伴死骨形成，可见多核巨细胞及类上皮细胞，抗酸染色（-），不除外结核。 后患者间断发热。2014-8胸部CT示：右上肺尖后段、右中叶外侧段、左下肺外侧段散在片絮、云雾状不规则高密度灶，密度不均，提示感染；纵膈内未见肿大淋巴结。右肺病灶行肺穿活检：可见肺组织及部分横纹肌组织，肺组织变性坏死，周围小灶肉芽肿形成，纤维组织增生，慢性炎症细胞浸润，部分细胞增生。抗酸（-），PAS（-），六胺银（-）。 2014-12起患者出现神情淡漠，懒言少语，乏力加重，不能坐起或下床。遂入我科。 入我科后查PPD皮试:(+++)；血T-SPOT.TB:MLC+IFN(A) 36SFC10^6MC，MLC+IFN(B) 704SFC10^6MC； 胸腹盆CT（平扫）：右肺上叶后段胸膜下肿块大致同前；两上肺及右中肺粟粒样结节并两肺多发斑片索条及散在钙化灶，考虑结核性病变；两肺门多发钙化灶，纵隔多发淋巴结；双侧胸膜增厚，大致同前；胸8-腰4 椎体多发内固定器，部分椎体骨质破坏，可为椎体结核术后改变；胸11-腰3 椎体左旁多发低密度影并环形强化，考虑椎旁脓肿；骶骨前方、直肠后方片状低密度影，渗出性改变不除外。 行腰穿：脑脊液压力为88mmH2O。脑脊液常规：外观 无色透明，细胞总数 12*10^6/L，白细胞总数 0*10^6/L，单核 0，多核 0；脑脊液生化：CSF-Pro 0.76g/L，CSF-Cl 115mmol/L，CSF-Glu 1.5mmol/L。脑脊液抗酸染色（-）、脑脊液结核、非结核分枝杆菌DNA（-）；脑脊液T-SPOT.TB：MLC+IFN(A) 24 SFC10^6MC，MLC+IFN(B) 132 SFC10^6MC；脑脊液细胞学：结论：淋巴细胞性炎症，WBC 1000/0.5ml，AL 阳性(+)，AM 阴性(-)，PC 阴性(-)，TC 阴性(-)，RBC -，CL ++，LY% 90%，MONO% 5%，NEUT% 5.000%； 考虑患者为播散性结核感染，有肺、骨、中枢神经系统受累。予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、拜复乐四联抗结核治疗。