主诉 病史

患者女，25岁。因下腹隐痛伴阴道淋漓流血2周，腹痛加剧2 d急诊入院。患者末次月经为45 d前，2周前出现阴道不规则流血，伴下腹轻微疼痛，近2 d阴道流血停止，但腹痛加剧，伴肛门坠胀痛。既往体健，月经规律，无痛经，孕2产l，3年前在当地医院孕足月顺产一男活婴，无产时、产中出血病史。2年前因早孕在私人诊所行药物流产并清宫术。查体：体温36．4℃，脉搏90／min，呼吸21／min，血压90／50 mmHg。中度贫血貌，心、肺无异常。腹部平坦，腹肌略紧张，全腹压痛，以右下腹为剧，反跳痛不明显，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：阴道内见暗红色分泌物．未见活动性出血，后穹隆饱满，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝血5 mL，官颈举痛明显，宫体前位并略大于正常，质软，有漂浮感。右侧附件区增厚，未触及明显肿块，触痛明显；左侧附件区未及异常。查血红细胞3．13×10^12／L，血红蛋白86 g／L，血β人绒毛膜促性腺激素(β——HCG)3500 U／L，尿HCG阳性。B超检查示：子宫内膜增厚，右侧附件区混合性肿块性质待定，盆腔积液。入院诊断：异位妊娠破裂；中度失血性贫血。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔积血1300 ml，右侧输卵管壶腹部伞端膨大，3 cm x2 cm×1 cm大小，壶腹部见1 cm破口，有活动性出血，子宫直肠陷窝内见血块50 g，其内见绒毛样组织。行右侧输卵管大部切除术。术后病理诊断：右侧输卵管葡萄胎破裂。术后复查尿HCG阴性．x线胸片无异常，血β-HCG 1183 U／L，呈逐步下降趋势。随访3个月降至正常。 讨论： 输卵管葡萄胎异位妊娠临床十分罕见。葡萄胎属妊娠滋养细胞疾病，病变局限于子宫腔内，不侵入肌层也不转移至远处。输卵管妊娠发生葡萄胎的概率较低，可能与破裂早、未发展成为葡萄胎就已清除病灶终止妊娠有关。异位妊娠葡萄胎术前确诊比较困难，对不能确诊者，若动态观察血β-HCG水平异常升高，妇科彩超出现“落雪状”影像有助于诊断。本例从病史、症状、体征及各项医技检查结果看符合输卵管妊娠诊断，且术后右侧输卵管葡萄胎破裂病理诊断明确。 本病诊治注意以下几点：①异位妊娠手术时应仔细检查绒毛是否呈葡萄状，因输卵管黏膜层薄，滋养细胞易植于肌层，完全清除较困难，所以不应行保守性手术，必要时术中送冷冻切片病理检查。②大多数保守性手术治疗后血清β-HCG比术前低50％，术后12 d降至正常，故应定期监测血β-HCG了解其动态变化。此外，因输卵管葡萄胎极易穿孔和出血，易发展为绒毛膜癌，应密切随访。如果随访期间发现血β-HCG异常升高，出现转移灶症状，应及时处理。 (引自：《CLINICAL MISDIAGNOSIS & MISTHERAPY》doi号：10.3969/j.issn.1002-3429.2012.03.032)