要警惕手术经验不足导致的手术失败 文献报道全髋关节置换术后的并发症和手术量、手术经验时间成负相关关系，1～5年从业者的术后并发症约为4．2％，6～10年者约3．4％，11～25年者约2．6％，26～50年者约2．4％，而50年以上从业者约为1．5％。因手术经验不足而导致的手术失败，包括髋臼前倾过大或过小、外展过大，髋臼磨搓过深或过浅，术中髋臼底部骨折，术中股骨骨折，螺钉突入盆腔，股骨假体内翻或外翻，股骨矩保留过多或过少，假体选择不当，术后肢体不等长等。要预防这些并发症，首先要量力而行，初学者不宜选择过于复杂的病例，要尊重学习曲线的客观规律；其次，要做好术前手术规划，选择合适的外部标记进行影像学的设计，初步确定髋臼侧磨锉位置和Offset，确定股骨侧Dorr分型和截骨开髓位置，确定术后下肢长度；最后，在术中要了解解剖标记，如Harris窝、横韧带、小粗隆等，理解Lweinnek安全区和复合前倾角的概念。因为股骨前倾角往往和髓腔形态高度相关，目前国外一些医师已经尝试首先置换股骨侧，然后根据股骨侧情况选择髋臼的高度位置和前倾程度，最后选择合适的股骨头，取得了较好的效果。 手术切口要妥善处置避免医源性感染 目前存在一个突出的问题是，大部分全髋关节置换术后均不是主刀医师自己完成关闭切口的步骤，而是交由下级医生完成。这在一定程度上成为了隐患，早期的切口并发症包括手术部位感染、切口裂开、脂肪液化、切口血肿等，而晚期并发症则包括瘢痕和切口疝。其中，关节外科医生重点需要关注的是切口裂开、脂肪液化和手术部位感染问题。 切口裂开分为浅层部分裂开、深层部分裂开、全层裂开，主要和手术关闭切口不当有关，亦和患者自身情况有一定关系。术前需纠正营养不良和贫血、控制血糖和激素应用，重点是对切口严格止血、预防感染，合理使用电刀避免脂肪外溢、凝固性坏死，同时减少局部高渗环境，减少皮下积液形成。缝合技术按照最新版克氏外科学指导，无论脂肪多厚，均直接进行皮肤缝合，因此需要完成深筋膜层、皮下层和皮肤层3层缝合。深筋膜层推荐使用倒刺线连续缝合，皮下层目前认为无法哪种缝合方式均无明显差异，而皮肤层推荐使用皮肤缝合器进行缝合。预防切口脂肪液化推荐清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于伤口愈合；使用氨甲环酸减少伤口内出血，同时抑制炎症反应。 目前研究认为，局部应用或全身应用、大剂量应用或小剂量应用氨甲环酸均无明显差异。手术部位感染常见于上述问题没有得到妥善处置后继发形成，以筋膜为界分为浅部感染、深部感染和器官（腔隙）感染。术后常见的为浅部感染，少见深部感染。必须明确所有术后早期的手术部位感染均和术中预防感染不到位、操作带菌有关。因此不害怕、不姑息、不抱有侥幸心理，果断彻底进行处置会取得良好的效果。文献报道通过敞开换药、Ⅱ期缝合比传统撑开一小段引流、靠长期换药期望肉芽组织填充的愈合天数显著缩短。 对无菌性松动的防治 无菌性松动目前占全髋关节置换术后翻修的第1原因，文献报道45％～83％。尽管目前国内外学者普遍认为无菌性松动和骨溶解关系密切，但两者绝非充分必要关系。骨溶解是指发生在假体－骨或骨水泥－骨界面的结构的快速放射性消失，常常会导致无菌性松动和假体周围骨折，文献报道近20％的全髋关节置换术后均有不同程度的骨溶解，其中13％在股骨侧，34％在髋臼侧。而无菌性松动是指固定界面的失败，THA的固定方式分为生物型固定（主要依靠压配）和骨水泥型固定（主要依靠骨水泥环的完整性），上述固定界面的失败则为松动。无菌性松动主要由于机械因素，如磨损、微动、高液压、应力遮挡、界面封闭、假体设计等，还和生物学因素相关，如磨损微粒诱发的细胞活化反应、细胞因子释放、酶类的激活等。因此，骨溶解和无菌性松动不能简单划等号。但是，绝大部分的无菌性松动和骨溶解有关，因此深入研究骨溶解的机制有助于对无菌性松动的防治。 研究发现，磨损微粒通过巨噬细胞RANKL／RANK信号通路刺激破骨细胞生成，同时介导了成骨细胞发生自噬，同时还可增加其炎症反应。因此对于无菌性松动，最重要是要减少磨损微粒的来源，而各种磨损微粒中，金属磨损微粒是造成骨溶解的主要原因。因此应减少金对金假体或金对聚乙烯假体的使用，尽量使用陶对聚或陶对陶假体。此外，可以使用部分药物进行预防，如二磷酸盐，二磷酸盐是抑制骨吸收的有效药物，可以抑制破骨细胞功能，诱导巨噬细胞凋亡及破骨细胞前体细胞分化，因而广泛用于治疗各种破骨细胞活化引起的骨质疏松等。但是，二磷酸盐并不能下调磨损微粒诱导的炎症过程，因而对已经产生的骨溶解治疗作用极其有限，但作为预防药物尚可。非甾体抗炎药能抑制COX，而COX在抑制炎症因子PG合成方面作用明显。研究表明，用塞来昔布可以降低局部PGE2的合成和骨溶解。而一旦无菌性松动发生，影响假体稳定，则需要进行翻修手术，翻修中应尽量刮除溶解物质和坏死骨和软组织，然后按照骨缺损的Paprosky分型进行对应的处置。 对假体周围感染的防治 假体周围感染是目前占全髋关节置换术后翻修的第2原因，文献报道发生率在1％～3％。假体周围感染是全髋关节置换术后的灾难性并发症，使用层流手术室、对患者的咽拭子和尼古丁测试筛查、术前避免常规备皮、术前全身抗生素化、减少术中人员流通、妥善切开止血缝合等都是预防的关键措施。假体周围感染目前仍然按照美国骨骼肌肉感染协会2014年发布的假体周围感染诊断标准进行。当然需要进一步对假体周围感染进行Tsukayama／Sagawa分型并对应处置。 临床上目前的难点主要在于对细菌培养阴性的假体周围感染的诊治，文献报道有7％～12％的患者，尽管有假体周围感染的临床表现，实验室和影像学检测结果也支持诊断，但其细菌培养结果阴性。需要明确的一点是，要尽可能取得细菌学证据，培养阴性的原因可能和抗生素的应用、细菌本身的行为学、取样方法和分离培养方法不当有关。取样前停止至少2周抗生素应用，使用超声裂解细菌生物膜，取样时不使用局麻、迅速转移标本避免脱水，培养时考虑到特殊菌类如真菌、结核菌感染的可能性都是行之有效的方法。在上述方法仍然不奏效时，需要积极去面对这类感染，根据致病菌谱建议使用万古霉素（需氧革兰氏阳性菌）＋亚胺培南西司他丁钠（需氧或厌氧革兰氏阳性或阴性菌）＋利福平（可有效突破生物膜）作为经验性用药。对于这类患者，使用Ⅱ期翻修可能更加合适。 妥善处置髋关节术后脱位问题 髋关节脱位在我国的发生率约1％，而在国外发生率则为3％（0．3％～10％）、翻修时甚至高达28％。髋关节脱位分为早期脱位和晚期脱位，其中晚期脱位常包含各种原因、呈现高复发率的特点，需要引起足够重视。文献报道由于肌肉大小和力量、软组织弹性等不同存在性别差异；年龄过高者可能合并肌力下降、认知障碍、无法遵守术后康复要求；手术入路上也有一定差异；此外假体设计方面，头颈比和高边髋臼内衬都会影响跳脱距离。目前认为对于术后反复脱位，如果假体位置不佳，建议直接翻修。如果假体位置良好，要分清是由于假体撞击还是肌肉功能差导致，前者可能需要部分更换组件，后者则进一步需要分清是松弛、软组织未愈合还是无力，其对应的处置措施亦有不同，包括但不限于使用防脱位内衬、加强缝合、使用长颈等。 及时准确治疗假体周围骨折 假体周围骨折也是术后常见的并发症，文献报道骨水泥固定约0．3％，而生物型固定约5．4％。创伤、骨溶解、骨缺损、骨质疏松、假体松动、翻修手术是相关因素，目前临床诊断较为直接，分型仍以Vancouver分型为主。 对于A型骨折，单纯撕脱骨折，如不影响假体稳定性，可保守治疗；如其他原因引起的骨折，特别是骨溶解引起，则需手术治疗。对于C型骨折，同一般骨折处理方法；如假体已松动，可采用先处理骨折，待骨折愈合后再翻修的处理方法。临床的难点在于对B型的处置，B1（假体稳定）推荐使用皮质骨板或钢板螺钉内固定系统进行ORIF，而对于B2、B3（假体不稳定），则需使用长柄生物型假体翻修，成功的关键在于钢板必须和假体末端有重叠；对于骨缺损要进行对应处置，必要时联合皮质骨板。此外目前国内外均研究了很多特殊固定钢板，让传统的B1型治疗简单有效。 提高对围手术期处置的意识和能力 围手术期处置是近年来全髋关节置换术后发展最快的部分，各项行之有效的方法综合应用，共同促进加速康复外科在全髋关节置换术中的应用。其重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。 全髋关节置换术按照据Caprini评分均属于骨科大手术，需要常规进行预防静脉血栓栓塞。需要强调的是早期活动、物理方法和药物方法的综合应用可以有效防治深静脉血栓栓塞。全髋关节置换术后的疼痛一般并不剧烈，少数疼痛更多由于术后肢体长度的恢复引起的肌肉牵拉痛。因此，需要良好的术前教育，坚持保守治疗和药物治疗并重。 由于显性失血和隐性失血并存，全髋关节置换术后的总失血量较大。术前纠正贫血，术中控制性降压、微创化手术操作技术、血液回输和氨甲环酸应用，术后补充EPO加铁剂是一系列行之有效的方法。 总结和展望 尽管目前在我国，全髋关节置换术取得了较好的效果和发展。但是随之而来的是更快速度上涨的翻修手术，因此，了解全髋关节置换术后常见的并发症并及时更新知识，提高对并发症防治的认知，对于减少非计划手术，减少翻修率，减少患者痛苦，节约国家和人民医疗资源都有极大的意义。