过去的一些年见证了人们围绕抗抑郁药与自杀风险相关性的争论： 一方面，抗抑郁药治疗抑郁似乎可以在流行病学水平上降低自杀风险——数据显示，自杀观念及自杀未遂的首次出现，分别有51%和44%可归因于心境障碍，而自杀成功的个体中有接近60%存在抑郁发作史。 另一方面，抗抑郁药治疗早期可能出现自杀风险的恶化，至少对于年轻人而言是如此，促使监管部门专门发布了警告。在这些警告的作用下，抗抑郁药的处方有所减少，也包括成人患者；探讨抗抑郁药导致自杀效应的研究也冒了出来。 针对那些存在自杀倾向或正在出现自杀倾向的抑郁患者，使用抗抑郁药的争议亟待解答。 来龙去脉 争议开始于2003年：针对随机对照研究（RCTs）数据的再分析显示，使用抗抑郁药治疗的年轻患者自杀观念或尝试的风险较安慰剂组翻番（4% vs.2%），且独立于治疗指征（抑郁、焦虑等）。此后，另一项涵盖各年龄段患者的meta分析显示，25岁以下患者使用抗抑郁药时的「自杀倾向」（suicidality）升高。值得注意的是，这一风险仅存在于抑郁之外的其他精神科指征，而抗抑郁药对老年个体呈现出保护效应。很多报告自杀事件的RCTs的初衷并非探讨自杀倾向，也存在很多重要的缺陷。 无论如何，在媒体报道的放大之下，相关部门的风险警告导致很多医生减少了抗抑郁药的处方，即便没有其他可供替换的治疗选择。 实际上，多个事实支持抗抑郁药预防自杀的效应。首先，作为样本代表性优于RCTs的研究类型，大部分药物流行病学研究显示抗抑郁药对于自杀具有保护效应。第二，尽管观察性研究显示，使用抗抑郁药的年轻人自杀观念或行为的风险升高，但在调整混杂因素后，抗抑郁药事实上所起到的仍是降低风险的作用。第三，对抗抑郁药进行毒理学监测的死后研究显示，自杀成功更多地发生在那些当时没有服药的患者中。 并且，治疗相关的自杀事件可以降至最低。美国食品及药物管理局（FDA）指南及英国NICE指南建议，针对那些存在自杀倾向或30岁以下的患者，进行抗抑郁药治疗时应更密切地监测，如在新的抗抑郁药治疗一周后复诊。在不久的将来，基于互联网的工具及手机App或有助于改善针对高危患者的监测。另一方面，抑郁患者的治疗依从性往往不佳，也导致一些研究者怀疑，抗抑郁药在总体人群水平上是否真的足以影响自杀率，无论是积极的还是消极的。 危险因素 这一背景下，一些研究也应运而生，但只有一些观察性研究探讨了开始抗抑郁药治疗的抑郁患者新发自杀行为的预测因素。总体而言，治疗过程中出现的自杀观念在成年患者中并不多见，且倾向于在治疗开始4-6周后逐渐消散。治疗应答欠佳、既往自杀未遂史及物质使用障碍史是新发自杀观念及自杀未遂的最好的预测因素。值得注意的是，使用高剂量（高于推荐剂量）的抗抑郁药似乎也可升高自杀观念或自杀未遂的风险。 抗抑郁药治疗开始时的自杀事件也可能与未获得诊断的双相障碍有关，而抑郁发病年龄较小及非典型抑郁发作或可提示这一情况的存在。并且，自杀观念及尝试的风险之所以存在年龄效应，很可能与这一年龄的抑郁患者更常出现物质滥用及冲动攻击行为有关。 上述发现共同提示，我们针对自杀患者的治疗模式需要转变。存在自杀观念或自杀未遂的患者对抗抑郁药治疗的应答较差，这一现象独立于临床混杂因素及抗抑郁药类型；换言之，那些最需要有效治疗的抑郁患者对抗抑郁治疗的应答反而较差。当前一些旨在研究自杀高危抑郁患者的RCTs将有助于我们找到更好的短期治疗策略。 治疗 一些针对自杀患者的潜在治疗手段值得进一步探讨，包括锂盐或抗精神病药+抗抑郁药，以及近乎即刻起效且疗效显著的低剂量氯胺酮。后者尤其引人关注，其疗效可部分由谷氨酸能效应尤其是前扣带回皮质的谷氨酸能效应所解释。 此外，还有大量关于社会、心理及躯体疼痛在自杀行为中所扮演角色的研究：μ-阿片受体系统不仅与躯体痛有关，还参与了社会疼痛（social pain），可能是自杀预防的一个潜在靶点。一项针对自杀倾向加重的为期4周的研究显示，舌下给予超低剂量丁丙诺啡在减少自杀观念方面较安慰剂更有效。 最后，我们需要关注针对精神科患者的、由医师协助的自杀行为。将医师协助自杀这一行为合法化不应成为治疗虚无主义（therapeutic nihilism）的表现。就伦理层面而言，若患者存在精神科问题，我们则必须开展有循证学证据的、可用的抗自杀治疗。