2016年国际心肺移植学会心脏移植指南：10年后更新版 第一部分（总论）：对2006年指南的回顾和修订 1.1.心肺压力测试 推荐：使用心脏再同步化治疗（CRT）设备不改变目前推荐的耗氧量（VO2）峰值（I类，B级证据）。 1.2.心衰生存评分（HFSS）的使用 推荐：通过评估非卧床患者的心衰生存评分及进行心肺运动测试，来判断其预后及移植指证。用西雅图心衰模型（SHFM）估算的1年生存率小于80%的患者，或者是HFSS属于中高危的患者，应被视为移植的合理临界值（Ⅱb类，C级证据）。 推荐：等待行心脏移植的病人不能单独使用心衰生存预后评分标准（Ⅲ类，C级）。 1.3.诊断性右心导管插入术（RHC）的作用 推荐：等待做心脏移植的成年患者在移植前都需要定期行右心导管插入术检查（I类，C级证据）。不提倡对儿童常规监测定期RHC（Ⅲ类，C级）。 推荐：如果药物治疗不能达到可接受的血流动力学，且通过主动脉内球囊反搏（IABP）和/或左心室辅助装置（LVAD）不能减轻左室压力，那么可以得出不可逆性肺动脉高压的结论。左心室辅助装置植入后的3~6个月需要重新评估血流动力学，以确定肺动脉高血压的可逆性（IIA类，C级）。 1.4.合并症及其对心脏移植的意义 1.4.1（a）年龄 推荐：对70岁以上的病人进行慎重选择后，可以考虑心脏移植（IIb，C级） 1.4.1（b）肥胖 推荐：术前体重指数（BMI）大于35 kg/m2的病人心脏移植术后预后更差，所以对于这种肥胖的病人，建议其在术前减肥至BMI≤35 kg/m2（IIa类，C级）。 1.4.2（a）糖尿病 推荐：糖尿病伴终末器官损伤（除了非增殖性视网膜病）或者是虽尽力控制血糖但持续控制不好（糖化血红蛋白[HbA1c]大于7.5%或58mmol/mol）的患者是行心脏移植的相对禁忌症（IIa类，C级）。 1.4.2（b）肾功能 推荐：肾功能的评估需要用估算的肾小球滤过率（eGFR）或合理药物治疗下的肌酐清除率。肾功能异常需要进一步检查，包括肾脏彩超、蛋白尿检测和肾动脉疾病的评估，以排除固有的肾脏疾病。存在不可逆转的肾功能障碍(eGFR < 30 ml/min/1.73 m2)是心脏移植相对禁忌症（IIa类，C级）。 1.4.2 (c)脑和外周血管疾病 推荐：有严重临床症状的脑血管疾病(CVD)是心脏移植的禁忌症。当外周血管疾病限制了术后康复，并且血管重建也不可行时，此时它是心脏移植的相对禁忌症（Ⅱb类，C级）。 1.4.3评估虚弱状态 推荐：在评估心脏移植候选资格时可以考虑评估患者的虚弱状态（满足5条可能症状中的3条，包括过去一年非刻意体重减轻≥10磅、肌肉萎缩、疲乏、行走缓慢，及体力活动强度低）（Ⅱb类，C级）。 1.4.4利用机械循环支持（MCS）过渡到候选资格的确认 推荐：对于有潜在可逆性或可治疗合并症的患者，比如癌症、肥胖、肾衰、抽烟和药物不可逆转的肺动脉高压患者，需要重新评估来确定候选资格，期间可考虑使用MCS过渡（Ⅱb类，C级）。 1.5对候选者的吸烟情况、药物滥用及社会心理学评估 1.5.3社会心理学评估 推荐：所有社会支持不足、无法达到良好依从性的门诊患者可被视为心脏移植的相对禁忌症。心脏移植对有严重认知行为障碍或痴呆病人（比如自残行为、始终无法理解并配合医疗护理）的益处还未明确，并且也有可能有害，因此这类病人不建议行心脏移植（Ⅱa类，C级）。 1.6 筛选指南及移植前评估 1.7 动态名单及新供体分配算方法 推荐：移植名单上的门诊患者、非卧床患者、不依赖正性肌力药治疗的患者，应该持续评估并进行药物和机械辅助治疗（包括ICD或双室起搏器）。这类病人需隔3~6个月重新评估一下心肺运动试验和心衰生存评分，判断他们对治疗的反应，如果明显改善，可以考虑从移植名单中去除（I类，C级）。 推荐：应该考虑给高度致敏患者更高的优先权，因为他们往往难以获得供体而导致过度的等待及死亡率升高（Ⅱb类，C级）。 1.8再次心脏移植 推荐：再次心脏移植适用于：发展为明显心脏同种异体移植血管病变（CAV）伴难治的心脏移植功能紊乱，且无持续急性排斥反应证据的患者（Ⅱa类，C级）。 儿童心脏移植注意事项： 尽管接近一半的儿童心脏移植是因为先心病（CHD）（第四部分已包含），但是应该注意，对于更多的儿童传统心脏移植适应症，比如扩张型心肌病，一般原则要发生变化。例如，RHC对儿童并不常规提倡，许多中心使用的是心脏超声得到的血流动力学参数。HFFSs在儿童中还没有得到确认，因此也不适用。同样的，某些MCS比如IABP也不能使用。因此，当这些指南用在儿童身上时，需要十分谨慎。 第二部分（特殊注意事项）：限制性心肌病和浸润性心肌病 2.1限制性心肌病 推荐：2.1.1合并有严重心衰症状（纽约心脏协会心功能分级Ⅲ-Ⅳ）的限制性心肌病（RCM）患者应被建议行心脏移植评估（I类，B级）。 2.1.2：RCM病人行心脏移植评估时需要做完整的诊断性检查以确定病因（渗透性还是特发性）并排除缩窄性心包炎（I类，C级）。 2.1.3：将RCM患者加入到等待心脏移植列表中需要考虑特异性预后指标（左心室收缩功能、心房扩大程度、肺动脉高压程度和低心脏射血量）（I类，B级）。 2.1.4：RCM患者中，不推荐左心室辅助装置为移植前过渡的标准程序。在经验丰富的中心，对于那些经过慎重选择的病例，可以考虑行MCS联合LVAD或完全人工心脏（Ⅱb类，C级）。 2.2.心脏淀粉样变性 推荐：2.2.1 AL型心脏淀粉样变患者由于心血管受累而不适合疾病特异性治疗，进而导致心衰，这样的患者可以考虑在经验丰富、成立了心血管和血液科合作团队的中心进行心脏移植（Ⅱa类，C级）。 2.2.2甲状腺素转运蛋白相关淀粉样变（TTR）累及心脏的病人可以考虑行心脏移植。家族性TTR心脏淀粉样变的病人应该考虑在建立了心内科、肝胆科和神经科合作团队的经验丰富的中心行心、肝联合移植（Ⅱa类，B级）。 2.2.3 淀粉样变性累及心脏外器官时，必须仔细评估、考虑对AL型患者相继行心脏移植/自体干细胞移植（ASCT），或对TTR型患者行心脏移植或心、肝联合移植。严重的心脏外淀粉样变器官功能障碍者，应被视为心脏移植的禁忌症（Ⅱa类，B级）。 2.3 肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良 推荐2.3.1：严重心衰和非梗阻性HCM没有行其他干预治疗的病人应该考虑心脏移植。应该特别关注左心室扩大和心脏收缩功能障碍的病人（I类，B级）。 第三部分（特殊注意事项）：感染性疾病 3.1 人类免疫缺陷病毒 推荐：3.1.1 HIV阳性的候选者如果没有活动性或机会性感染（进行性多灶性脑白质病或慢性肠道隐孢子虫病大于1个月）、临床症状稳定、接受联合抗逆转录病毒疗法（cART）大于3个月、HIV RNA检测阴性、连续3个月以上CD4计数大于200细胞/ul，可以考虑心脏移植（Ⅱa类，C级）。 3.1.2 对HIV阳性患者行心脏移植的中心应该有多学科的指导方案，丰富的药理专业知识、对免疫抑制剂的监测，并有实验室进行抗病毒药物耐药性检测（I类，C级）。 3.1.3 既往有原发性中枢神经系统淋巴瘤和内脏卡波西肉瘤的患者不应考虑行心脏移植（Ⅲ类，B级）。 3.1.4 HIV阳性患者合并其他消退的肿瘤，包括皮肤鳞状细胞癌、肛门-生殖器原位癌和其他被治愈的实体瘤，在适当的疾病缓解期后可以考虑心脏移植（Ⅱb类，C级）。 3.2 查加斯病 推荐：3.2.1 对于在拉丁美洲（中南美或墨西哥）出生、在拉丁美洲生活较长时间、母亲为拉丁美洲人，或使用了未经筛查血制品的患者，在接受心脏移植之前需要普遍筛查克氏锥虫（I类，C级）。 3.2.2 对于感染的病人需用两种不同方式的血清实验以及克氏锥虫抗原制备进行检测。因此，对于初筛阳性的病人需要再做一个确定试验（I类，C级）。 3.2.3 检测出克氏锥虫感染的病人需要尽快给予苄硝唑（一线）或硝呋莫司（二线）治疗（I类，C级）。 3.3 肺结核 推荐：3.3.1 所有心脏移植候选者都应筛查潜在的结核感染，可行结核菌素皮肤试验(TST)或γ-干扰素释放试验(IGRA)（I类，B级）。 3.3.2 如果病人最近有肺结核暴露史或者是胸片提示陈旧性肺结核（和治疗不充分或未治疗），需要取连续3天的清晨痰或支气管肺泡灌洗标本来排除活动性肺结核（I类，B级）。 3.3.3 IGRA阳性或者是TST硬结大于5mm的患者，在可耐受的前提下，移植前需要给予异烟肼治疗。来自肺结核流行地并且IGRA阳性或者是TST硬结大于5mm的病人在开始利用异烟肼预防治疗之前还需要有至少一项其他危险因素（最近有血清转换的证据、有陈旧性肺结核证据、既往有未治疗或者是治疗不充分的肺结核、与肺结核病人有亲密接触）。在利用异烟肼治疗的同时加用维生素B6(25–50 mg/d)来避免外周神经毒性（I类，B级）。 3.3.4对于潜伏结核感染的治疗要持续6~9个月，而且不能和移植时间冲突。病人应该在移植前尽早开始治疗，并在移植后继续治疗以保证完成整个疗程（I类，B级）。 3.4 HCV和HBV感染 推荐：3.4.1 对于以前已治疗或者是非活跃的HCV感染患者，在筛选期间、被列入移植名单后的每3个月都要行HCV RNA PCR检测，在做移植手术的时候需要再次检测（I类，C级）。 3.4.2对于以前已治疗或者是非活跃的HBV感染患者，在筛选期间、被列入移植名单后的每3个月都要行血清学和病毒DNA载量检测，在做移植手术的时候需要再次检测。移植前完善的HBV评估还应包括HBeAg、HBeAB、HBcAB、IgG、IgM以及HDV Ag、HDV AB和血清甲胎蛋白（I类，C级）。 3.4.3 有慢性HCV感染的患者，需要确定丙肝的基因型，大多数病人在排队移植前需要行肝穿刺活检（I类，C级）。 3.4.4 有慢性HBV感染的患者，所有病人都需要做肝穿刺活检以排除严重疾病（I类，C级）。 3.4.5 慢性HCV或HBV感染的患者，如果临床表现、影像学或者是生化结果提示有肝硬化、门脉高压或者是肝细胞癌，则为心脏移植手术禁忌症（Ⅲ类，C级）。 3.5 心脏移植候选者中疫苗可预防的感染 推荐：3.5.1 在行心脏移植评估时建议评估疫苗接种史和血清学防护状况（表6），以便在移植前有足够的机会进行干预（I类，C级）。 第四部分（特殊注意事项）：先心病（CHD） 推荐：4.1.1 CHD患者只能在同时拥有成人CHD和移植的药物、手术两方面治疗经验的中心进行心脏移植术（I类，C级）。 4.1.2 所有等待移植的CHD患者都应对胸内畸形的位置和解剖进行详细评估（通过心脏磁共振成像或胸部计算机断层扫描），以此指导手术策略，评估PVR，识别肺动脉血流的所有潜在来源，评估主要动静脉未闭和胸壁静脉丛，评估慢性或先前感染情况，评估可影响移植术后护理和/或移植后也不能被逆转的器官系统疾病，定性、定量评估特异性针对人类白细胞抗原（HLA）的HLA抗体，以及评估可能影响移植术后管理的患者社会心理环境及家庭环境（I类，C级）。 4.1.3 某些伴或不伴心室功能紊乱的解剖或生理状态应该考虑行心脏移植，包括：外科无法修复的冠状动脉近端严重狭窄或闭锁，心室瓣膜严重狭窄和/或功能障碍，严重心源性动脉氧饱和度下降，持续蛋白丢失性肠病，与CHD相关的纤维素性支气管炎，可能发展为确定的肺动脉高压，以及PVR不可逆升高，这可能阻碍之后的心脏移植（Ⅱa类，C级）。 4.1.4 其他器官伴有严重不可逆性疾病或是不可逆性多系统疾病的一部分的患者，不可单独做心脏移植。这些患者可以考虑行多器官移植（Ⅲ类，C级）。 4.1.5中央肺动脉或肺静脉严重发育不全的患者不适宜单独行心脏移植手术。任何特定的先心病首先考虑外科修复，不应将心脏移植作为常规首选治疗（Ⅲ类，C级）。 5.0 大麻的使用：药物化和合法化（吸入性和可吸收性） 此次指南解答了很多疑难问题，例如以往不适合进行心脏移植的情况（HIV、肝炎淀粉样变病、部分先心病），现在允许进行心脏移植。2006年指南不推荐对患者移植的年龄设限，也没有对既往癌症患者的移植时间进行限制，新指南不仅对这些问题都进行了更新，而且解决了当前最受争议的话题。 您对此次更新的指南有何见解？新指南的主要变化有哪些？