<< 病史收集 >> 鉴于精神障碍的特殊性，病史采集应包括所有可能的信息来源，精神分裂症患者因精神症状、自知力损害以及社会功能受损等原因，常需由知情人提供病史，知情人可能是家属、同事、同学、朋友等，有时还需要补充其他信息加以证实。因此在采集病史时，要注意全面性、客观性， 切忌主观性和片面性。 通常应注意： ①采集病史前应阅读有关医疗档案（如门诊病历、既往住院病历）和其他书面资料。 ②如果知情人与患者之间提供的病史分歧较大， 应单独进行询问并进一步确定。 ③防止过分强调精神因素而忽视躯体因素。 ④防止过分注意阳性症状，而忽视阴性症状、前驱症状和情感症状。 ⑤防止过分注意情感反应和行为异常，而忽视思维的内心体验的异常。 ⑥采集老年患者病史时应注意询问是否存在器质性疾病， 例如意识障碍、智能损害和人格改变等。 ⑦采集儿童患者病史时，应注意家长的心理状况，必要时请其他知情人（如幼儿园或学校老师）补充。总之，收集病史应耐 心倾听知情人的叙述，善于引导，客观地询问，并汇总分析所得资料，以便取得全面真实的病史。 主要内容应包括： 1. 病前是否存在心理社会因素： 如负性生活事件及对患者的影响；可能的诱因。 2. 本次发作的临床表现： 包括起病的急缓，最早出现的精神症状，最突出的症状，有无躯体（主要是自主神经系统方面的）症状，以及睡眠、饮食和体重变化等。尤其要注意有无自杀、自伤、冲动毁物、暴力伤人或外走等行为， 以及症状的存在特点。还应询问患者的生活自理及社会功能状况。 3. 病程特征：应询问既往发作情况，首次发作时的年龄；每次发作的主要症状，严重程度，持续时间；间歇期有无残留症状；注意寻找可能被忽略的早期恶化或复发的证据。 4. 治疗情况：应询问既往的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，使用过的药物名称、最大剂量、疗效及主要不良反应。在治疗巩固期和维持期的剂量和疗效，治疗对病程的影响等。 5. 既往史：询问是否患有躯体疾病，是否有精神活性物质滥用和依赖，以及既往药物过敏史。 6. 个人史：对儿童和青少年患者应特别询问母亲在孕期的健康问题、酗酒或物质滥用问题，分娩过程是否顺利，围产期是否发现有先天缺陷或损伤，关注早年心理发育期的成长环境，有无家庭暴力和虐待史。成年人应关注病前性格特点，是否有孤僻内向、敏感多疑、固执胆小、消极回避的倾向。应了解患者的婚恋及家庭关系情况；女性患者应了解月经情况；应了解患者的饮酒和吸烟情况。 7. 家族史：询问两系三代有无精神障碍、精神异常和行为异常史，特别是精神病家族史。 << 精神检查 >> 1、精神检查的一般原则 （１） 事先熟悉病史， 掌握有关线索和询问重点。 （２） 首先要建立良好医患关系， 取得患者的信任。 （３） 不轻易打断患者谈话， 耐心倾听， 善于引导启发。 （４） 不过早评论患者谈话和给予说服指导， 不过早下结论。 （５） 针对不同对象采用不同的交谈方式。 2、精神检查的方法 （１） 注意环境安静，避免外界干扰，但病史中有兴奋冲动行为的最好不单独与患者相处。 （２） 掌控检查时间，检查时间不宜过长，否则会使患者不耐烦或不配合，时间太短往往检查不充分， 难以获得全面的信息资料。住院患者检查合作情况下一般精神检查不少于30min，门诊精神检查时可相应缩短。精神检查可以与一般查体与神经科检查结合进行。 （３） 直接交谈与间接观察相结合，一般先为开放启发式交谈，然后再进行封闭式交谈和针对性询问。在检查过程中， 尽可能让患者自己主动叙述症状，尽量不启发、不暗示、不诱导。注意确定患者的主要症状，对一些含糊不清的回答，需进一步澄清和确认。 （４） 尽量了解遗传、性格、心理社会各方面因素对患者的影响。在检查过程中，医生要向患者表达对他的关心、同情、尊重，同时显示一定的职业与专业能力，以建立相互信任和良好的医患关系，使患者能够坦诚地和医生进行交谈。 （５） 将通常认为难以回答或让人难堪的问题（如关于自杀的问题、与性有关的问题等），尽量放在谈话的后期进行，询问时注意方式，充分考虑患者的受教育水平和对问题的接受度。 （６） 精神检查结束前，要给患者提问的机会，可对一些主要问题作出解释，并对患者的担忧给予劝慰。 （７） 精神检查时，如患者情况允许，应随时做好记录。 （８） 对患儿进行精神检查时，应注意儿童特点，掌握接触患儿的技巧。 （９） 对伴有脑器质性损害的精神分裂症患者应注意智能检查。 3、精神检查提纲 【合作患者的检查提纲】 １） 一般表现： ①接触情况：注意接触主动性、合作程度、对周围环境态度，意识清晰度； ②日常生活： 包括仪表、饮食、二便及睡眠。参加病房活动，与医护人员和病友接触情况。女患者要注意经期情况； ③定向力： 包括自我定向如姓名、年龄、职业，以及时间（特别是时段的估计）、地点、人物及周围环境的定向能力。 ２） 认知障碍： ①感知障碍：ａ.错觉，ｂ.幻觉，ｃ．感知综合障碍。要注意错觉、幻觉、感知综合障碍的种类、性质、强度、持续时间、频度，以及对情绪、行为和社会功能的影响，与其他精神症状的关系等。例如，幻听系真性还是假性、言语性或非言语性、有无评论性和命令性内容、持续时间、出现频率、情绪和行为是否受幻听影响和支配、有无妄想性加工、与其他症状如妄想的关系、对社会功能的影响、对幻听的自知力等。 ②思维障碍：ａ．思维形式障碍：注意语量、语速、言语流畅性、连贯性、是否切题。注意有无思维松弛和破裂。注意交谈时的言语反应速度， 有无迟缓和粘滞。ｂ．思维内容障碍：如观念与妄想的种类、性质、强度、持续时间、频度、以及对情绪、行为和社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。例如，妄想系原发性或继发性、具体内容、出现时间、持续时间、系统性、荒谬性、泛化性、妄想内容的情感性质、出现时的情感状态、有无进一步妄想加工、与其他精神症状的关系、对妄想的自知力等。ｃ．思维逻辑障碍：精神检查中主要注意病理性象征思维，语词新作，诡辩症，其他病理性逻辑推理障碍等。但需注意各种精神症状如幻觉和妄想等都存在逻辑问题，不应罗列在本项。 ③注意力：评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。 ④记忆力：如有记忆减退，应进一步检查。 ⑤智能：包括一般常识、记忆力、计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力等，若有智能损害，应进一步检查。 ⑥自知力：需判断自知力的完整性以及对治疗的态度。可以从是否异常、是否有病、是否需要治疗几个层面询问。 ３） 情感障碍：应注意患者情感障碍的表现，有无情感平淡、情感退缩、情感不协调等。还需要注意患者的表情、姿势、肢体语言、语调语速、内心体验、情感稳定性、对周围人与事物的反应性、态度和感染力等。 ４） 意志行为障碍：应注意患者的意志行为障碍的表现、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还要注意意志行为的指向性、自主性、目的性、坚定性、果断性、切实可行性等方面的障碍。 【兴奋激越、木僵和不合作患者的精神检查】 对兴奋激越和木僵等不合作患者的检查常有困难，应密切观察病情变化，通过耐心细致的观察可以对患者的表情、情感反应和言语行为进行分析和判断。特别注意在不同时间和不同环境的变化。检查时具体应注意四方面： １） 一般外表： ①意识状态： 一般可从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。特别对兴奋激越患者， 要注意其言语运动性兴奋状态， 通过多方面细致观察、分析有无意识障碍，并可通过患者的自发言语、生活起居以及对医护人员接触时的反应，分析判断有无意识障碍。②姿势：注意姿势是否自然，有无怪异姿势，姿势是否维持较久不变或多动少停。患者肢体被动活动时的肌张力和反应。③日常生活：饮食、睡眠、二便自理情况。女患者料理经期卫生情况。拒食患者对鼻饲、输液的反应。对木僵患者要关注排尿情况，避免急性尿潴留所致膀胱破裂。 ２） 言语：注意兴奋激越患者言语的内容及其连贯性、吐字是否清晰、语调高低、能否用手势或表情示意。缄默不语患者有无用文字表达的能力， 有无失语症。 ３） 面部表情与情感反应： 意患者面部表情变化与环境的协调性，如接触工作人员及家属的情感反应差异，对问话的情感反应。患者独处时，睁闭眼情况，有无双目凝视，精神恍惚等表现。 ４） 动作与行为：患者的活动量，有无本能活动亢进；怪异姿势如蜡样曲屈与异常动作，如刻板动作、持续动作、模仿动作等；执行要求情况如违拗、被动服从等；有无自伤、自杀、冲动、攻击行为。 << 躯体与实验室检查 >> 应进行必要的躯体和实验室检查，检查应全面、仔细、认真。实验室检查包括血、尿常规，血生化，电解质，甲状腺功能， 激素水平等，还应进行胸透或胸Ｘ 线片、脑电图、心电图等检查，尤其注意血糖、血脂、肝肾功能、心电图等。以便对同时存在的躯体疾病作出诊断，或排除可能引起精神分裂症样症状的其他躯体疾病。 虽然目前尚没有客观的生物学指标可用于精神分裂症的诊断，但可选择有一定参考价值的眼球轨迹（追踪）运动试验和近红外脑血流热成像检查辅助诊断。另一个可能的生物学指标是事件相关电位P300，事件相关电位P300 为内源性诱发电位，与注意、记忆功能、信息处理等有关，部分精神分裂症患者会出现波幅降低和潜伏期延长。 有条件的医院可进行CT或MRI检查，以排除脑器质性疾病引起的精神病性症状。有研究表明，部分精神分裂症患者会出现脑室扩大、脑沟变宽、额叶变小等改变，但这些变化与病程和抗精神病药物的使用是否有直接的关系尚不清楚。 摘自精神分裂症防治指南第二版