贫血是指血红蛋白浓度、红细胞计数的下降或是红细胞压积减低。轻度贫血指 100 g/L ≤ 血红蛋白 ≤ 119 g/L，中度贫血指 80 g/L ≤ 血红蛋白 ≤ 99 g/L，重度贫血指血红蛋白<80 g/L。 一 癌症患者贫血病因 1. 非血液系统恶性疾病 大约 40% 非髓系恶性疾病患者存在贫血，30% 为轻度贫血，9% 为中度贫血，1% 为严重贫血。化放疗期间贫血的总发生率为 54%（轻度 39%，中度 14%，重度 1%）。肺癌或是妇癌患者发生贫血的比例最高，随着化疗周期数的增加发生贫血的患者比例逐渐增高。 2. 血液系统恶性疾病 骨髓增生异常综合征、所有类型的白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤的患者可以发生贫血，贫血的发生与化疗、造血干细胞移植、骨髓衰竭有关。 二 癌症患者贫血的评估 1. 贫血分级 0 级为正常的血红蛋白；1 级为 100 g/L ≤ 血红蛋白 ≤ 119 g/L；2 级为 80 g/L ≤ 血红蛋白＜100 g/L；3 级为 65 g/L ≤ 血红蛋白＜80 g/L；4 级为血红蛋白＜65 g/L；5 级为死亡。 2. 全面评估 应对贫血患者进行全面评估，尤其是药物使用情况，并进行如下检查： （1）网织红细胞计数、血清铁、转铁饱合度（TFS）、铁蛋白、C 反应蛋白、叶酸、维生素 B12、外周血涂片，如果有必要行骨髓检查； （2）评估粪便和尿潜血、肾功能； （3）当患者为慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤或有自身免疫性溶血性贫血病史时应加查 Coombs 试验； （4）骨髓增生异常综合征患者检测内源性 EPO 水平可以预测治疗反应。 所有导致贫血的原因都要考虑，如果可能在开始促红细胞生成药物（ESAs）治疗前应予以纠正。贫血对生活质量有不良影响，是导致癌症相关疲乏感的重要因素，也是大多数癌症总生存的不良预后因素。 三 使用 ESAs 的适应症 1. 非血液系统恶性疾病 ESAs 的适应证为治疗成人非髓系恶性疾病化疗诱导的有症状的贫血，目的是减少红细胞输注（RBCTs）以及由 RBCTs 造成的并发症如铁过载、输注性感染、输血相关的免疫抑制等，同时通过提高血红蛋白改善健康相关生活质量。 欧洲药品管理局（EMEA）推荐的 ESAs 使用如下： （1）化疗患者血红蛋白低于 100 g/L，考虑给予 ESAs 以增加血红蛋白并阻止血红蛋白进一步下降。 （2）未接受化疗患者不适合使用 ESAs，当血红蛋白 120-140 g/L 时使用 ESAs 还会增加死亡风险。 （3）对接受治愈性治疗的患者使用 ESAs 应慎重。 具体推荐见表，治疗时应无铁缺乏（铁蛋白＞100ng/ml，TFS＜20%）。 促红素 a 促红素 b Darbepoetin 初始治疗 150IU/千克，皮下，3 次/周 30000IU，皮下，每周一次 2.25 微克/千克，皮下，每周一次 450IU/千克，皮下，每周一次 500 微克（6.75 微克/千克），皮下，每 3 周一次 剂量增加 300IU/千克，皮下，3 次/周 60000IU，皮下，每周一次 无推荐 剂量减少 达到目标：25%-50% 达到目标：25%-50% 达到目标：25%-50% 血红蛋白＞120 g/L：25%-50% 血红蛋白＞120 g/L：25%-50% 血红蛋白＞120 g/L：25%-50% 血红蛋白升高＞20 g/L/4 周：25%-50% 血红蛋白升高＞20 g/L/4 周：25%-50% 血红蛋白升高＞20 g/L/4 周：25%-50% 停药 血红蛋白＞130 g/L，直至 120 g/L 血红蛋白＞130 g/L，直至 120 g/L 血红蛋白＞130 g/L，直至 120 g/L （4）治疗 4 周后如果血红蛋白增加超过基线水平 10 g/L 以上，ESAs 剂量保持不变或减少 25%~50%。 （5）如果血红蛋白增加未超过基线水平 10 g/L 以上，ESA 剂量应当增加；继续应用 4 周后血红蛋白增加 10 g/L，则剂量保持不变或减少 25%~50%。 （6）对 ESAs 治疗有反应患者，在化疗结束 4 周后应停止治疗。 （7）治疗 8-9 周后如果血红蛋白增加未超过基线水平 10 g/L 以上，那么不可能对 ESA 治疗出现反应，治疗应停止。 （8）如果每 4 周血红蛋白增加超过 20 g/L 以上或是血红蛋白超过 120 g/L，ESA 剂量应当减少 25%~50%。 （9）如果血红蛋白超过 130 g/L，治疗应当停止，直至血红蛋白降至 120 g/L 以下，再次使用时剂量应较前减少 25%。 与对照组相比，ESAs 治疗化疗诱导的贫血平均增加血红蛋白 16.3 g/L，ESAs 降低 36%RBCTs 的相对风险。实体瘤患者和接受含铂方案化疗的患者似乎比其它类型肿瘤和接受其它治疗的患者受益更多。一些研究显示 ESAs 治疗可以改善健康相关生活质量。 ESAs 治疗无反应的定义是治疗超过 6~8 周，血红蛋白升高小于 10~20 g/L 或 RBCT 需求无下降，此时继续治疗无获益。血红蛋白水平不应超过 120 g/L，如果超过则应进行 ESAs 治疗剂量调整。 2. 血液系统恶性疾病 （1）骨髓增生异常综合征： 根据骨髓原始细胞、血细胞减少程度和细胞遗传学分析，明确为低危骨髓增生异常综合征者，可采用 ESAs 治疗改善贫血（超说明书用药），可同时联用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。二项小型研究中，与安慰剂相比，ESAs 明显增加血红蛋白含量，若基线 EPO 水平 ≥ 500 U/L 则血红蛋白改善不明显，治疗反应率低于 EPO 水平较低者。 ESAs 的起始治疗剂量为～450 IU/千克/周，至少持续 8-10 周。预测 ESAs 治疗反应的指标包括正常核型、EPO 水平低于 100–200mU/ml、难治性贫血亚型。 （2）骨髓移植：自体移植后初期对 EPO 反应较差，此时肾脏会产生较多的 EPO， 随后移植的骨髓对 EPO 反应性恢复，输血要求减少。异体移植后骨髓对 EPO 反应迅速恢复，但随后炎症性细胞因子、移植物抗宿主反应以及免疫抑制治疗不但会减少 EPO 产生，同时降低骨髓对 EPO 的反应。ESA 治疗对异体移植有效，但需要更高的治疗剂量 75～200IU/千克。 注意事项 ESAs 对肿瘤反应和总生存的影响不清楚。使用 ESAs 明显增加花费，而且似乎并不增加患者生存获益。ESAs 不应用于对 ESAs 或辅料高敏感者、高血压控制不良者，慎用于对肝功能不全者、慢性肾功不全患者。 不同 ESAs 在有效性和安全性方面没有差别。贫血治疗期间，有必要对患者的血清铁、TFS、铁蛋白、C 反应蛋白进行基线测定和定期监测，铁缺乏的贫血患者给予静脉补充铁剂，与口服铁剂或不使用铁剂相比，血红蛋白的增加程度更显著，铁补充能减少接受 RBCTs 的患者数量。 ESAs 治疗与安慰剂相比，血栓相对风险增加 67%，高血栓风险（既往血栓病史、手术、制动时间延长、活动受限、多发性骨髓瘤、接受沙利度胺或雷那度胺联合阿霉素和糖皮质激素治疗者）患者应慎重使用 ESAs。关于预防性使用抗凝药或是阿斯匹林没有相关数据。 其它 ESAs 副作用包括由过敏反应引起的呼吸困难、皮疹和荨麻疹；关节痛；外周水肿；轻微短暂的注射部位疼痛。