作者简介： 刘玉环，女，主任医师，副教授，1987年毕业于安徽医科大学医学系及首都医科大学研究生院，毕业后一直从事妇产科临床、教学及科研工作，现为首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心副主任，主任医师，硕士研究生导师。 曾在英国设菲尔德大学皇家哈勒姆郡医院妇产科访问研修。 刘玉环医师具有较高的业务水平，精湛的手术操作技能，尤擅长妇科内镜（宫腔镜、腹腔镜、阴道镜）在妇科疾病中的诊治，如妇科肿瘤、子宫内膜异位症、异常子宫出血、宫颈病变、不孕症及子宫畸形等多种妇科疾病的诊断和治疗。她不仅能把当今世界先进的微创理念运用于妇科疾病诊治之中，还具有较强的科研及创新意识，在妇产科核心期刊发表多篇论文,参与编写了 “宫腔镜学及图谱”、“医家金鉴－妇产科学卷”、“妇科内镜手术并发症”、“妇科腹腔镜手术操作及实例演示精选”“宫腔病变的门诊诊断和治疗”等专著，参与了宫腔镜诊治中心荣获国家级科技进步二等奖的“宫腔镜临床应用与基础研究”的工作。她所获得科技进步奖的研究课题“宫腔镜子宫内膜切除术对子宫、卵巢动脉血流动力学及卵巢功能的影响”，填补了国内外这一领域的研究空白。现为妇幼健康研究会中医药发展专业委员会常务委员，《中华临床医师杂志》、《中国内镜杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国现代医学杂志》、《山东医药》等杂志的常务编委或编委。国家及北京市科学技术奖励评审专家、教育部专家库专家等。曾获得北京市经济技术创新标兵，在“创建人民满意医院”活动中被患者评为满意医师。 自 1981 年 Goldrath 首次报道激光子宫内膜去除术以来，宫腔镜诊治技术在 临床逐渐开展起来，尤其近 20 年在中国迅速发展，目前已成为应用于妇科临床 的一项较完善的微创诊治技术，为许多妇女治愈了既往传统方法无法解决或较大 创伤才能解决的疾患，几乎涵盖了宫腔内的所有病变，如常见良性病变：子宫肌 瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜增生及子宫腺肌病等；恶性病变：早期 子宫内膜癌、肌瘤或息肉恶变等；子宫发育异常：双角、中隔、残角、单角及 T 型子宫等；与妊娠相关：异位妊娠、残留胚物；节育环崁顿或残留等。近年来随 着科技的进步，宫腔镜诊治又有了新的进展，主要表现在以下几个方面。 一、 宫腔镜诊断 1、 窄带成像宫腔镜技术 窄带成像技术(narrow-band imaging，NBI)是一项新兴的实时成像内镜技术， 它通过滤光器将传统的红、绿、蓝宽带光谱过滤成窄带，增加了浅表黏膜血管结 构的对比度，能更好地显现浅表黏膜的细微结构。2009 年 Surico 首先将 NBI 技 术应用于宫腔镜，对绝经后异常子宫出血的患者进行病因诊断，发现有助于提高 识别子宫内膜癌和子宫内膜增生的准确率，可作为发现早期子宫内膜病变的有效 方法。传统白光宫腔镜对宫内疾病的诊断主要是基于病变形态学的改变，因此对 于子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等肉眼观察明显的疾病诊断价值较高，但在识 别子宫内膜增生、鉴别子宫内膜癌及癌前病变方面诊断阳性率较低。NBI 技术使 微血管结构清晰可见，易辨别出即便是十分微小的、伴有微血管分布紊乱的可疑病灶，有助于提高子宫内膜疾病诊断率。但作为一项新的诊断技术，至今国内外 临床应用相对较少，可能与设备相对昂贵有关。我中心对 1132 例患者进行的相 关研究发现 NBI 与传统白光宫腔镜相比，提高了低风险子宫内膜增生(0.88 vs. 0.70）及高风险子宫内膜增生(0.60 vs. 0.40）诊断的敏感性。提高了高风险子 宫内膜增生(0.75 vs. 0.40）的阳性预测值，降低了子宫内膜癌的假阴性值。在 慢性子宫内膜炎诊断方面，NBI 宫腔镜比白光宫腔镜更为可靠，直径小于 1mm 的 子宫内膜微小息肉是慢性子宫内膜炎患者宫腔镜下的特有表现。 窄带成像宫腔镜在诊断子宫内膜疾病方面优于传统白光宫腔镜，尤其对子宫 内膜增生、子宫内膜癌及慢性子宫内膜炎的诊断，其有助于早期发现子宫内膜病 变、降低漏诊率，是对传统宫腔镜的进一步完善，具有较高的临床应用价值。 2、幼女阴道内镜检查 既往幼女异常阴道流血、排液等是儿科医师较难诊治的疾患，随着小型号宫 腔镜的应用，许多幼女因阴道异物、阴道新生物、阴道炎、子宫内膜息肉等均能 通过无创阴道内镜检查来明确诊断，并得以正确治疗，同时也可作为幼女性早熟 的一种鉴别诊断方法，较早除外非内分泌导致的异常阴道出血。 3、宫腔镜下子宫肌壁活检术 新器械的研发是推动临床技术发展的先决条件，螺旋状 utero-spirotome 穿刺 器械的出现，使子宫肌壁活检成为可能。它可在腹部超声引导下，通过宫腔镜直 视下进行子宫肌壁的穿刺活检，一方面可鉴别子宫腺肌病和子宫肌瘤；另一方面 可了解子宫腺肌病的病变深度，对囊性子宫腺肌病可明确诊断。其对临床治疗有 一定的指导意义。 二、宫腔镜手术 1、 宫腔镜剖宫产切口憩室修整术 我国是一个剖宫产率较高的国家，城市医院剖宫产率达 50%左右，Istre 报 道剖宫产术后 60%-70%在子宫切口瘢痕处存在愈合缺陷。憩室易积聚经血，导致 经期延长、月经淋漓不尽、不孕及痛经等。若再次妊娠，有切口瘢痕妊娠、子宫 破裂等可能。既往因诊断技术的局限，其导致的异常子宫出血往往以功血治疗， 近年来随着宫腔镜、阴道彩超、磁共振等技术在临床的普及应用，其诊断率逐渐提高。宫腔镜检查可以在直视下观察剖宫产切口憩室的位置、形态、大小、深浅、 积血量及憩室内局部的微小变化（如憩室内膜、息肉、肉芽组织及血管分布情况 等），在诊断上具有更高的特异性。对于憩室处子宫肌壁厚度大于 2mm 的患者， 可以通过宫腔镜手术治疗，切除憩室下缘组织及憩室内息肉、电凝憩室内膜及扩 张的血管。使憩室变平坦，经血无法积蓄，同时破坏具有分泌功能的内膜及异常 血管，达到改善症状的目的。Belinda 报道 41 例继发不孕合并月经后点滴出血 的患者，宫腔镜治疗后，异常子宫出血治愈率 100%，术后 2 年内妊娠率 100%。 相对于开腹、腹腔镜及阴式憩室修补术，宫腔镜剖宫产切口憩室修整术简单、微 创、安全、高效，是值得临床推广应用的一种手术方法。 2、子宫内膜部分切除术 雌激素长期持续刺激常常会导致子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌。宫腔镜子 宫内膜部分切除术是一种仅切除子宫内膜功能层的手术，既往多应用于年轻有生 育要求的子宫内膜非典型增生及早期子宫内膜癌患者，术后辅助高效孕酮或 GnRH-a 治疗，有较好的疗效。子宫内膜单纯性增生以间质增生为主，可导致子宫 内膜明显增厚，甚至达到 6cm-9cm 厚，一般呈蜂窝结构，超声多提示内膜呈微囊 改变。此类患者应用孕激素治疗往往效果不佳，刮宫或吸宫也无法去除增生内膜。 在超声引导下应用宫腔镜电切单纯性增生的子宫内膜，术后给予小剂量孕激素治 疗，可达到较好的效果，解决了临床治疗的一个难题。 3、诺舒（Novasure）子宫内膜去除术 诺舒阻抗控制子宫内膜去除术是二代子宫内膜去除术中安全、快速、高效的 手术方法，由射频控制器和一次性双极消融器组成。适用于无生育需求、良性原 因导致的月经过多患者。它运用双极射频能量快速汽化子宫内膜，平均治疗时间 仅 90 秒钟，平均手术时间 4 分钟，无需液体膨宫，术中无出血，术后 24 小时即 可恢复正常生活。尤其对于有严重内科合并症（如再生障碍性贫血、血小板减少 症等血液病、尿毒症、心脏病等）无法接受子宫切除术的异常子宫出血患者，是 一种较好的治疗方法。我国目前临床应用开始不久，由于其操作简单，有效率最 高可达 98%，是替代传统子宫内膜切除术的较好方法。 4、宫腔镜下异位妊娠切除术 部分内生型宫颈或剖宫产切口妊娠及宫角妊娠在超声或腹腔镜监护下可行宫腔镜病灶切除术。需严格控制适应证，尽量选择妊娠包块小于 4cm、无明显胎盘 植入或植入面积较少、血运不太丰富、血 HCG 值相对较低、经过药物杀胚或子 宫动脉栓塞治疗后的患者，尽可能预防术中大出血的发生，提高手术成功率，达 到微创治疗的目的。 5、宫腔镜子宫畸形矫治术 传统宫腔镜手术矫治的子宫畸形主要为子宫中隔及弓形子宫，近年来逐步应用到残角子宫、单角子宫及 T 性子宫的矫治，通过宫腔镜手术扩大宫腔，利于妊 娠，取得了较好的效果。宫腹腔镜联合应用治疗不完全性双角子宫，达到了微创矫形的目的。 三、宫腔镜新的手术器械 1、美奥舒（myosure）宫腔镜组织切除系统 美奥舒是一套设计独特的宫腔镜手术器械，侧面切割窗口带有可自动旋切的 电刀，组织切割和组织吸引同步进行，手术器械无需频繁的进出宫腔，提高了视 野清晰度，减少了创面出血。由于其外鞘直径仅 6.25mm，故无需宫颈预处理， 减少了宫颈损伤及术后宫颈粘连的可能性。目前主要应用于子宫内膜息肉及 0 型和Ⅰ型粘膜下子宫肌瘤及残留胚物的治疗。是一种操作简单、安全性较高、手 术时间较短的手术器械。其缺点是此器械无法电凝止血。 2、等离子双极蘑菇头汽化电极 由于电功率设定为 300w，故此电极可迅速汽化组织，临床可应用于子宫肌瘤、 子宫内膜息肉及子宫内膜切除术，在汽化组织的同时还具有较好的止血作用。缺 点是无法保留组织行病理检查，故要求严格掌握手术指证，术前明确汽化组织为 良性病变。 综上所述，随着社会的发展、科技的进步，宫腔镜诊治技术还会有更新的进 展，使诊治疾病更加微创、安全、高效。