髋臼双柱骨折手术治疗-医联

主诉病史

男性,70岁,农民患者三小时前干农活时被其他车辆碰倒自两米高处摔下，右下肢及臀部先着地，右侧髋部不敢活动，伤后无意识消失，头晕不适，有恶心，无呕吐，急送至我院，门诊摄片示“右侧髋臼双柱骨折，骨折累及臼顶，移位明显”，门诊予收住入院。病程中患者体温正常，有头晕、恶心，无呕吐，伤后未进食，大小便未解。

查体辅查

T:36.6℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:99/54/mmhg。神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，左侧瞳孔对光反应灵敏，眼球运动正常，乳突区无压痛；鼻通畅，鼻窦区无压痛，无流涕和出血；唇不发绀，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸廓对称无畸形，腹式呼吸为主，胸廓挤压征阴性，呼吸节律规整，两肺呼吸动度相等、正常，语音震颤正常，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性冲动，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌。腹平，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹肌软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，无液波震颤，未触及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。脊柱、四肢见专科检查。腹壁反射正常。巴氏征未引出。专科检查：脊柱生理性弯曲存在，腰椎棘突无压痛，腰部活动无受限，骨盆挤压试验（+），右髋压痛，活动受限，双下肢肌力、感觉、血运正常。双上肢未见异常。

诊断处理

入院后完善血常规，血凝分析，肝肾功能，胸片等常规检查，并且行胸腹部CT检查，排除其他脏器损伤。右下肢行皮牵引,伤后一周在椎管内麻醉下手术治疗。术中漂浮体位，采用髂腹股沟入路联合后侧K-L入路。术中未行大转子截骨，顺利复位，首先固定后柱骨折，再固定前柱骨折，负压引流管两根引流48小时。术中出血约500ml，术中输红细胞悬液2U，无输血反应，无神经合并症状。术后盐酸克林霉素静滴5天预防感染，低分子肝素钙皮下注射预防血栓形成，口服吲哚美辛预防异位骨化，患者术后二周出院。

随访讨论

髋臼骨折一般需要拍摄骨盆平片、闭孔斜位以及髂骨斜位片，该患者因入院前有CT检查以及三维重建，术前没有拍摄闭孔斜位以及髂骨斜位片。根据CT及X线显示右侧髋臼关节面骨折块与主骨分离，诊断为右侧双柱骨折，诊断明确。髋臼骨折应解剖复位负重区并且稳定固定，降低术后创伤性关节炎能发生，消除骨折再移位导致股骨头中心性脱位的危险。CT显示关节内骨折分离移位大于3mm，手术指针征明确。患者70岁，无明显骨折疏松，无明确手术禁忌症。髋臼双柱骨折，骨折移位，术中行髂腹股沟入路联合后侧KL入路。KL入路术中始终屈膝至少达60°以上，减少对坐骨神经的牵拉，术中显露并保护坐骨神经；切断外旋肌群时要保留股方肌的完整；切断梨状肌及外旋短肌群，暴露整个髋臼后壁，切断时均需从其腱性部分切断，以便于其后修复。髂腹股沟入路需要暴露三个窗口，在暴露第二个窗口时，需要注意髂外与闭孔血管之间的吻合支，也就是通常所说的“死亡冠”，术中需要注意保护或者提前切断结扎。在复位和固定的过程中，对四边体要尽可能的复位和固定，并且髋臼顶部的螺钉要注意方向和角度。髋臼骨折术后需要预防切口感染，抗生素应用3-7天。髋臼骨折的早期并发症主要是感染，神经损伤，以及深静脉血栓形成。晚期并发症比较多，比如骨折移位，骨折不愈合及假关节形成，股骨头坏死，创伤性关节炎，异位骨化形成等。髋臼骨折在诊治以及术后并发症方面的特点，让它一直成为创伤骨科医生讨论的热点。