上消化道出血一例-医联

主诉病史

【一般资料】女性,70岁,农民【主诉】呕血2天

查体辅查

T:36.5℃,P:70次/分,R:15次/分,BP:114/72/mmhg。一般情况：发育正常,营养一般，面色稍苍白，被动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿,有黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率70次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，腹无压痛及反跳痛，胆囊：未触及，肝脏未触及，脾肋下未及，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在，肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲正常，无畸形，活动自如。双下肢无水肿。

诊断处理

1.告病危，卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征变化。2.完善入院相关检查（常规，肝肾功能）。3.禁食水，制酸、止血、补液对症治疗，必要时输血治疗，泮托拉唑、白眉蛇毒凝血酶、卡络磺钠、奥曲肽等，和宁®注射用生长抑素。4.根据病情变化随时调整治疗方案。病程中，经禁食，吸氧，制酸，止血，输血，补液及支持对症处理后，病情好转。出院，继续抗病毒治疗。