外伤后头晕、头痛-医联

主诉病史

【一般资料】女性,47岁【主诉】外伤后头晕、头痛1天【现病史】患者自诉约1天前不慎摔伤，当即感头晕头痛，头枕部头痛，有半小时昏迷，遂至当地医院就诊，CT示：脑挫裂伤，枕骨骨折，头皮血肿。予对症处理，具体治疗不详，患者为求进一步治疗特来我院，门诊拟"头部外伤"收入我科。病程中，患者头晕头痛，有昏迷，无法回忆事情经过、有恶心状无呕吐、无胸部疼痛、无大小便失禁。

查体辅查

【查体】 T::36.4℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:135/80/mmhg。发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。神清，精神可，颈软，无抵抗，头枕部肿胀明显，可触及皮下血肿，压痛（+）,双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏，耳鼻道无异常分泌物，伸舌居中，腹软，无明显肌紧张及反跳痛，四肢肌力4+，肌张力正常，巴彬斯基征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】与骨折相鉴别，骨折局部有肿胀、疼痛，异常活动及骨擦感，X线片示骨质异常。本患者神清，精神可，颈软，无抵抗，头枕部肿胀明显，可触及皮下血肿，压痛（+）,双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏，耳鼻道无异常分泌物，伸舌居中，腹软，无明显肌紧张及反跳痛，四肢肌力4+，肌张力正常，巴彬斯基征阴性。容易与单纯软组织损伤鉴别。【诊治经过】 1.入院后给予天丹通络胶囊治疗，积极完善入院检查，如心电图、血常规、尿常规、肝肾功能、血凝四项、传染病等；2..抗炎预防感染、活血化瘀、营养脑神经等对症治疗