发现右侧乳腺包块2年-医联

主诉病史

【一般资料】女，36岁，培训讲师【主诉】发现右侧乳腺包块2年。【现病史】患者于2年前洗澡时无意中发现右侧乳腺包块，当时大小约为玻璃弹珠大小，无疼痛不适。一直未予处理。近两月，包块迅速增大为鸽子蛋大小，自诉有胀痛不适。院外多家医院就诊，要求手术治疗。于今日来院，门诊医生以“右侧乳腺包块”收入院。

查体辅查

【查体】体温：36.6℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：120/70mmHg全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。右侧乳腺外上象可扪及3*3厘米包块，移动度可，与皮肤无粘连，边缘清晰，表面皮肤无红肿，乳头无溢液。余（-）

诊断处理

【初步诊断】右侧乳腺包块右侧乳腺纤维瘤【鉴别诊断】右侧乳腺纤维瘤是发生于乳腺的一种常见良性肿块，需与乳腺癌这种多发的乳腺恶性肿瘤鉴别，后者表现多样。可有明显的家族史，包块一般情况下无疼痛症状，乳腺皮肤可以由于淋巴回流引起橘皮样改变，侵犯乳腺Cooper韧带，可出现局部皮肤凹陷，乳头溢液症状。触诊一般皮肤活动性差，呈浸润性生长，边界不清晰。需要病理学可以确诊。【诊疗经过】入院后给予注射用曲妥珠单抗治疗。，II级护理，普食，完善术前检查（血、尿常规，凝血四项，肝肾功能、心电图等），行右侧乳腺包块切除术，移除包块病理学检查，术后伤口换药。