发现右侧乳腺包块一年-医联

主诉病史

【一般资料】 48，女，教师【主诉】发现右侧乳腺包块一年。【现病史】患者于一年前无意中触及右侧乳腺有一包块，无明显疼痛不适。近两月，发现包块明显增大，乳头有血性液体溢出，于今日到我院就诊，门诊行彩超检查提示：双侧乳腺增生，右侧乳腺实质性包块。后门诊医生以“右侧乳腺包块”收入院。

查体辅查

【查体】体温：36.4℃脉搏：93次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。右侧乳腺外上象限肿胀，边界清，无明显压痛，移动度可，直径大小约2.5cm。挤压乳头溢液。

诊断处理

【初步诊断】右侧乳腺癌【鉴别诊断】乳腺包块的鉴别诊断，主要是鉴别乳腺包块的良、恶性性质。一般乳腺癌包块表现为浸润性生长，边界不清，活动度差，可有橘皮征以及皮肤凹陷，乳头溢液症状。一般主要进行病理学检查是诊断的金标准。【诊疗经过】入院后给予注射用曲妥珠单抗治疗。，II级护理，普食，完善术前检查，行手术治疗，送病理学检查，提示右侧乳腺外上象限浸润性导管癌。择期行右侧乳癌改良根治术，术后行预防感染、支持及对症治疗，伤口愈合后，一月内来院肿瘤科行后综合治疗。