发现左侧乳腺肿物1年余-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，72岁【主诉】发现左侧乳腺肿物1年余【现病史】病人诉入院前1年偶然发现左侧乳腺下方区一肿物，无疼痛，无恶心、呕吐，无胸痛，无咳嗽，无乳头溢液，未特殊治疗，10天前感左侧乳腺疼痛，无放射，无红肿，超声检查：左侧乳腺腺体层实性占位，双侧乳腺腺体层回声欠均匀”为进一步治疗入住我院，门诊以“左侧可疑乳腺恶性肿瘤观察”收入院自发病以来，精神、饮食可，二便正常体重较前无明显减轻。

查体辅查

【查体】 T：36.7C、P：66次/分、R：20次/分、BP：154/86mmHg[双侧乳腺对称，皮肤正常，无橘皮样变，左侧乳头无凹陷，左侧乳腺内下象限处可触及一肿物，约5×3厘米，活动差，表面不光滑，无压痛。左腋窝可触及2个较小肿大淋巴结，乳头处未见溢液，右侧乳腺未见明显异常。双侧胸部呼吸动度一致，语颤均等，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率66次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

诊断处理

【初步诊断】 1.左侧可疑乳腺恶性肿瘤观察2.高血压2级【鉴别诊断】 1、乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中青年女性。病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，质硬偏韧，部分区域可见囊性感。肿物边界不清活动度差，可伴有疼痛，但无周期性。2、浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症。临床上60%以上呈急性炎症表现，肿块大时皮肤呈橘皮样改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。【诊疗经过】入院后给予注射用曲妥珠单抗治疗。完善相关检查，检查结果回报：胸部CT：左侧乳腺占位，左侧腋|窝淋巴结肿大，右肺中叶及左肺舌段炎性改变。钼靶片：右侧乳腺癌，建议病理进一步检查。肺功能：提示限制性通气。左侧乳腺肿物针吸病理（病理号：X18101）：左乳腺肿物穿刺物涂片见|癌细胞。肿瘤异常蛋白：凝聚物面269.092um'。在手术室全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理（病理号181463）：右侧乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。伴原位癌，并见小管癌分化（50%），可见脉管内癌栓，间质灶性玻璃样变性、钙化，血管壁钙化。周围乳腺导管扩张，局灶导管上皮不典型增生。底切缘未见癌，乳头未见癌转移。腋窝淋巴结可见癌转移5/16；（1组、2组）淋巴结未见癌转移0/3、0/2。免疫组化（病理号HZ1801072）：BR（+++,95%）、PR（++,80%）、Her-2（0）、ki67（+,10%）。术后给与预防感染、活血抗凝等药物治疗。