左乳肿物8月余-医联

主诉病史

【一般资料】女性,39岁【主诉】左乳肿物8月余，化疗后2周余。【现病史】患者8个多月前无意中发现左乳一肿物，约蛋黄样大小，无疼痛不适，无乳头溢液，无乳头内陷，后肿物逐渐增大，伴有疼痛，后就诊当地医院，行彩超示：左乳低回声团块，性质待定，双腋下淋巴结显示。至上级医院行乳腺钼示：左乳肿物B1－RADS4B类。于2018－04－17在当地医院静吸复合全身麻醉下行“左乳癌改良根治术”，手术顺利，4－24术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，组织学I级：肿物直径2．5cm，乳头、底切缘、腋窝淋巴结10枚（0／10）均未见癌。免疫组化示：ER(-),PR(-)c-ertB-2(0),PF3(+),Ki-67(+,30%),Cg(),Syn(,C6），CK5／6（－），p40（－），SMA（－）。术后给予环磷酰胶＋表柔比星4周期序贯紫杉醇4周期全身化疗，具体不详，现为求进一步放疗收入我科。患者目前神志清，精神好，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。【既往史】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无重大外伤及其它手术史，对“花粉”过敏，无药物、食物过敏史，预防接种史不详，无输血史。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:92次/分,R:19次/分,BP:125/68/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，左乳缺如，可见一长约15cm手术疤痕，愈合良好，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】 2018－4－24术后病理（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级；肿物直径2．5cm，乳头、底切缘、腋窝淋巴结10枚（0／10）均未见癌。免疫组化示：ER（－），PR（－），C－erbB－2（0),P53(+),Ki-67(+,30%),CgA(-),Syn(-),CD56(-),CK5/6(-),p40(-),SMA（-）

诊断处理

【初步诊断】左乳浸润性导管癌术后化疗（PT2N0M0,IIA期) 【鉴别诊断】患者术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，结合其临床表现、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。【诊治经过】患者入院后给予注射用曲妥珠单抗治疗。完善相关辅助检查，排除放疗禁忌症，给予乳腺癌术后放疗，DT量5000cGy/25f，无明显放疗反应，好转出院。