胆囊炎患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁【主诉】右侧胁肋部隐痛1月余【现病史】患者1月来无明显诱因下出现右侧胁肋部疼痛，微有恶心，胃脘胀满，无呕吐腹泻，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无心慌汗出，反复不缓解，为进一步明确诊断及治疗今来我院住院，发病以来神清精神萎，无寒战发热，无异常汗出，无肢体抽搐，无二便失禁，进食夜寐可。【既往史】有高血压、糖尿病病史数年，服药二甲双胍、硝苯地平等药物；脑出血、胆囊炎、慢性胃炎病史数年，服药不详；有小儿麻痹病史，脑出血后遗留左侧乏力；

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:145/90/mmhg。神清精神萎，面色少华，步入病房，自主体位，查体合作，舌淡苔黄腻，脉细滑数。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心率65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，胃脘部轻压痛无反跳痛，墨菲氏征（±），麦氏点无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，双下肢及左侧3级，生理反射存在，左侧巴氏征（+），双下肢不肿。

诊断处理

【初步诊断】 1、胆囊炎2、高血压病3、Ⅱ型糖尿病【鉴别诊断】 1.消化道溃疡：胃脘部疼痛明显，电子胃镜可排除；2.心肌梗死：可表现为腹痛，胸痛明显，但心电图及心肌酶谱有特征性改变。【诊治经过】入院给予鸡骨草胶囊治疗，疏肝利胆.清热解毒。完善血常规、生化、胃镜、彩超等相关检查以明确诊治，清淡饮食，心态平和，注意休息，避免受凉；药物予以亮菌甲素抗炎护胃，泮托拉唑抑制胃酸分泌，护肝片疏肝利胆，四磨汤行气消积及控制血压血糖防范并发症对症支持处理；中医以胁痛辨，疏肝理气、和胃利胆为法，半夏泻心汤和四逆散加减。