肝癌直接胸壁侵犯-医联

主诉病史

患者男性，48岁，主因“发现HBsAg阳性2年，乏力、食欲减退3个月，肝区疼痛2天”于2016年9月11日收入院。现病史：患者2年前于其他医院就诊时发现HBsAg阳性，给予恩替卡韦抗病毒治疗，2个月后自行停药，此后未规律诊治。3个月前渐出现乏力、食欲减退、腹痛及腹胀，2个月前就诊于其他医院，HBsAg 2232 IU/ml，HBeAg 8.340 COI；HBV DNA 1.82×103 IU/ml。肝功能：ALT 44.0 U/L，AST 90.7 U/L，TBil 50.0μmol/L，DBil 31.7μmol/L，ALB 35.8 g/L，AFP＞2000 ng/ml。腹部增强CT提示肝右叶前段原发性肝癌可能性大，门脉右前支肝右静脉栓子形成，腹水。患者未行介入及手术等治疗。入院2天前患者无明显诱因出现肝区疼痛，就诊于本院急诊，腹部CT平扫考虑肝右叶巨大肝癌，伴出血可能性大；肝硬化改变，腹水（图1）。急诊给予内科止血治疗，请外科及介入科会诊并征询患者和家属意见，不考虑介入及外科手术治疗，此次为进一步治疗以“原发性肝癌”收入院。既往体健，否认糖尿病、高血压、冠心病史，否认其他传染病史，否认过敏史，否认手术外伤史。既往有长期大量饮酒史。

查体辅查

入院查体：体温 37.5℃，心率98次/分，呼吸21次/分，血压110/60 mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜中度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹部压痛，反跳痛可疑阳性，腹部未触及包块，肝、脾、胆囊肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，双下肢无明显水肿。初步诊断为“原发性肝癌，肝癌破裂出血，门脉癌栓，肝炎肝硬化、乙型、失代偿期，酒精性肝硬化，腹水，腹腔感染”。

诊断处理

患者入院后给予鸡骨草胶囊治疗，疏肝利胆.清热解毒。内科止血、保肝、退黄、利尿、调节免疫等治疗。完善腹腔穿刺抽出不凝血，支持肝癌破裂出血诊断。患者肝癌破裂出血病情一度稳定，血常规Hb自入院107 g/L升高至129 g/L。2016年10月4日患者出现右肩胛下区皮肤水肿，逐渐进展出现瘀斑，并累及背部皮肤和四肢。血常规示Hb进行性下降至63 g/L。完善床旁超声示：右肩胛部皮下软组织肿胀，肝内多发高回声结节，部分与胸壁软组织边界不清，其内可见条点状动静脉血流信号。考虑肿瘤累及体壁并出血，给予止血等内科支持治疗，但患者病情持续进展，肾功能进行性恶化。2016年10月11日患者再次呕吐大量鲜血，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大、失血性休克，立即给予补液、止血、抑酸、降低门脉压力等治疗，患者病情持续进展至死亡。