右乳腺癌术-医联

主诉病史

【一般资料】女性,44岁【主诉】右乳腺癌术后1月余。【现病史】患者于1年前无意中发现右乳腺无痛性肿物，大小约1.0*1.0cm,表面无红肿，破溃，乳头无糜烂溢液，肿物逐渐增大。乳腺彩超示右乳腺实性肿物(IV-V)。2019年1月21日在全麻下行右乳腺癌改良根治术+前哨淋巴结活检术，术后病理:右乳腺浸润性小叶癌，未见脉管癌栓，前哨淋巴结未见癌转移(0/6)，免疫组化:AR(2+100%),ER(2+100%),PR(2+100%),her-2(1+)，ki-67(+20%)。术后恢复良好，来院化疗，近来无发烧，无咳嗽气短，右上肢轻度水肿，抬举略受限，饮食二便正常。【既往史】健康，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、肺结核病史，否认外伤输血史，否认食物及药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。神志清，发育正常，营养中等，浅表淋巴结未及，右乳腺缺如，右胸部见术后痕，切口预后良，左乳正常，双肺呼吸音清，心律齐，心率80次/分，腹软，肝脾未及，右上肢轻度水肿，抬举略受限。【辅助检查】心电图:窦性心律，正常。左心功能正常。肺CT:右乳腺术后改变，余未见异常。血常规白细胞4.83x10~9/L,红细胞4.23x10~12/L.血红蛋白125G/L,血小板159x10~9/L,癌胚抗原1.72ng/ml,CA15-36.8U/ml.肝肾功能血凝、尿常规正常。

诊断处理

【诊断依据】 1、发现右乳腺无痛性包块，逐渐增大。2、乳腺彩超右乳腺实性肿物(IV-V)。3、右乳腺癌改良根治术后病理证实。【鉴别诊断】乳腺癌需与乳腺纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺结核等良性病变及乳腺恶性淋巴瘤相鉴别，病灶穿刺和切除活检有助于明确诊断。【诊治经过】给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、完善相关检查，无化疗禁忌，给予TC方案化疗，具体:环磷酰胺0.6g/m2.1.0g.d1静点，多西他赛75mg/m2.120mgd1静点，21天为一周期，化疗同时给予护胃、防过敏及对症支持治疗。