右乳腺癌术后-医联

主诉病史

【一般资料】女性，60岁【主诉】右乳癌术后4年余，为行进一步治疗。【现病史】缘于入院前4年,患者无意中发现右乳外上象限一肿物,约“1cmx2cm”大小,质硬,边界不清,无明显压痛,无发热,无乳头溢液,无皮肤改变等。遂就诊于当地部队医院，乳腺钼钯提示:右乳密度增高肿块影,边缘不规则,活动度低。于2009-12-09在B超引导下行右侧乳腺肿物穿刺术,肿物病理提示“右乳腺”浸润性导管癌。遂于2009-12-14行“右乳肿物扩大切除加右腋下淋巴结清扫术”:术后组织病理报告:“右乳腺”浸润性导管癌,切缘未见癌组织侵犯,同侧腋窝淋巴结未见明显癌组织转移(0/12)。免疫组化:ER(+++),PR(++),AR(-),C-erbB2(-)。术后给予CMF方案化疗6周期,随后行术区放疗(具体放疗剂量不详),并口服来曲唑内分泌治疗,疾病进展情况不详。2011-6月患者于当地医院行全身检查,乳腺彩超提示:1.右腋下刀口处软组织层局限性增厚伴局限性液性暗区；2.左腋下多发淋巴结肿大。骨ECT:右侧第2前肋异常放射性浓聚。考虑骨转移。于2011-06-20行双腋下肿物切除术,病理回报:左腋下淋巴结呈慢性炎症(3枚):右腋下少许增生纤维组织,符合瘢痕。于2011-06-30行PT方案化疗4周期,化疗过程顺利,患者无明显不适,化疗结束后,患者继续口服来曲唑治疗。现患者为行进一步检查及治疗而入院。

查体辅查

【查体】 T36.6℃,P76次/分,R20次/分,Bp110/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大,右侧腹窝可见一长约10cm左右手术瘢痕,愈合良好。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,下腹部可见长约15cm左右手术疤痕,疤痕愈合好。腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。【辅助检查】血常规:WBC4.50x109/L,RBC3.80x1012/L,Hb118g/L,PLT249x109/L；大生化:总胆固醇5.76mmol/L,甘油三酯2.29mmol/L,葡萄糖6.60mmol/L,余正常；D二聚体、肿瘤五项、凝血四项、尿、便常规均无明显异常。餐后两小时血糖:8.9mmol/L。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。C14呼气试验:阴性。胸腹部CT示1.支气管炎;2.右侧乳腺术后改变3.子宫及卵巢切除术后改变。头颅MRI+MRA示:1.双侧放射冠多发缺血灶；2.右侧椎动脉颅内段管腔纤细,右侧后交通动脉开放。乳腺彩超示:左侧乳腺低回声(可探及0.3x0.2cm低回声,形态规则,未见明显血流信号),左侧腋窝淋巴结可见(可探及0.7x0.4cm低回声结节)。浅表淋巴结彩超示:双侧颈部及腹股沟区多发淋巴结(右颈部较大者0.9x0.5cm,左颈部较大者0.5x1.1cm,右腹股沟较大者0.8x0.4cm)。心脏彩超:左室舒张功能减低。

诊断处理

【鉴别诊断】根据患者症状体征:右乳肿物；活检及术后病理均提示:浸润性导管癌；化疗史；术后行CMF方案化疗6个周期；2011-6行骨ECT示:右侧第2前肋异常放射性浓聚,考虑为骨转移;故诊断明确。【诊疗经过】入院后给予养正合剂,用于肿瘤患者化疗后引起的气阴两虚、益气健脾、复方苦参注射液中药辅助抗肿瘤、雷贝拉唑钠抑酸、银杏达莫注射液改善循环对症治疗,治疗结束后,患者出院。