胃低分化腺癌术-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁, 【主诉】胃低分化腺癌术后1年11个月，突发腹痛2小时。【现病史】患者于2017年2月初无明显诱因出现上腹胀痛不适、有时恶心，无呕吐，无嗳气反酸，未见黑便，无腹胀腹泻，无心悸气短，无头昏乏力，食量减少，消瘦，症状渐加重。2017年3月末行胃镜检查示胃幽门前区巨大溃疡病变，累及幽门管，胃体大量潴留食物。活检病理示胃癌(印戒细胞癌)。2017年4月10日行根治性远端胃大部切除术，术后病理:溃疡浸润型低分化腺癌，淋巴结癌转移16/28。5月18日始行mFOLFOX化疗6周期，末次化疗结束时间2017年11月7日。此后定期复查。2018年12月11日因肠梗阻行胃肠吻合术治疗。2小时前突发腹部剧烈疼痛，呈刀割样疼痛，急诊以“胃癌术后腹痛待查”收入院，病来无发烧，恶心，无呕吐，无呕血，无腹泻，2天未排大便、未排气。【既往史】健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、肺结核病史。否认药物及食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:35.6℃,P:140次/分,R:18次/分,BP:70/40/mmhg。，神志清，发育正常，营养中等，偏瘦，面色苍白、脉搏细速，表情痛苦，双肺未闻及湿啰音，心律齐，心率140次/分，腹式呼吸减弱，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，腹部拒按。【辅助检查】急诊超声:胆囊壁毛糙增厚、胆囊内沉积物;腹水。

诊断处理

【初步诊断】 1、胃低分化腺癌术后pT4bN3bM0.IIIc期2、腹痛待查3、消化道穿孔? 【诊断依据】 1、患者无诱因腹胀痛不适、食欲差，消瘦。2胃镜病理提示胃幽门前区巨大溃疡病变，累及幽门管，胃体大量潴积食物，活检病理为胃癌(印戒细胞癌。)3、行根治性远端胃大部切除术，术后病理溃疡浸润型低分化腺癌，淋巴结癌转移16/28。4、突发急性腹部剧痛，恶心。5、查体见显著的腹膜炎体征。【鉴别诊断】给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、胃癌术后病理证实。腹痛鉴别:急性胰腺炎：腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。【诊治经过】完善相关检查，给予输液、抗休克、止痛等治疗，并急测血常规、离子、血气分析，腹部平片示右膈下见游离气体影，考虑消化道穿孔。腹部CT示胃癌术后改变，大量腹水，内见多发气体，左肾小囊肿，腹腔肠管积液积气，考虑肠梗阻，转普外科治疗。