发现肺癌2年余，咯血2月-医联

主诉病史

【一般资料】女性,56岁【主诉】发现肺癌2年余，咯血2月【现病史】患者于2017年4月因胸闷胸胀一周就诊于我科，行肺部CT示：左侧大量积液，左侧胸膜可见多发结节影,行胸水检测找到腺癌细胞，后于2017.04至2017.6行三周DP方案化疗,患者耐受可,疗效评定SD,后自行购服印度产易瑞沙口服(具体不详),胸闷及活动后喘气，症状明显缓解,现为服药后2年余，于2月前出现咯血，伴口腔粘膜溃烂，遂于今来我院，要求住院检查,门诊以"肺癌IV期"收住我科。患者起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体力有所下降。【既往史】既往五年前发现有肺内占位，未予行手术治疗，无高血压冠心病病史，无药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:122/78/mmhg。神清，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，左肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音。心脏相对浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无压痛及包块，肝脾肋下未及，墨菲症阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。【辅助检查】入院后查(2019-01-14)肝肾脂糖电解质:谷草/谷丙1.6↑、尿素7.4mmol/L↑，全血细胞计数+五分类:红细胞2.7110^12/L↓、血红蛋白72g/L↓、红细胞压积23.3%↓、平均血小板体积8.7fL↓、平均血红蛋白量26.4pg↓、平均血红蛋白浓度308g/L↓。NSE、CEA、CA125、CA153、CA199、心肌酶谱测定无异常。EKG示窦性心律，正常心电图。甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶实性小结节；双侧颈部低回声：淋巴结可能。腹部彩超示：双肾及双侧肾上腺区声像图未见明显异常；肝内囊性结构；胆囊结石。肺部CT示：左肺上叶病灶，结合临床考虑肿瘤性病变及治疗后改变（病灶较前2017-05-29显示减小）；右肺中叶少许感染性病变；右肺中叶点状钙化灶；左侧包裹型胸腔积液，伴左下肺肺不张；左侧部分肋骨内侧缘骨皮质密度显示增高。头颅MRI示:颅内转移性病灶,

诊断处理

【初步诊断】肺癌IV期(胸膜) 【诊断依据】老年女性，因"发现肺癌2年余，咯血2月"入院，既往五年前发现有肺内占位，未行手术治疗。PE：左肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音，肝脾肋下未及，肺部CT示：左侧大量积液，左侧胸膜可见多发结节影,行胸水检测找到腺癌细胞，红细胞2.7110^12/L↓、血红蛋白72g/L↓、红细胞压积23.3%↓、平均血小板体积8.7fL↓、平均血红蛋白量26.4pg↓、平均血红蛋白浓度308g/L↓，癌胚抗原24.92ng/ml↑。肺部CT示：左肺上叶病灶，结合临床考虑肿瘤性病变及治疗后改变（病灶较前2017-05-29显示减小）；右肺中叶少许感染性病变；右肺中叶点状钙化灶；左侧包裹型胸腔积液，伴左下肺肺不张；左侧部分肋骨内侧缘骨皮质密度显示增高。头颅MRI示:颅内转移性病灶,综上，肺癌IV期(胸膜)诊断成立，高度怀疑脑转移。【鉴别诊断】本病需与其它引起胸水的疾病相鉴别，如结核性胸膜炎，结缔组组病，目前已从胸水找到癌细胞，从病史来看可能性不大。【诊治经过】 1.给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、完善相关检查（血常规、肝肾功能，肺部CT）；2.予抗肿瘤及支持等治疗。3.待检查结果出来后再予调整方案。入院后于2019.09.28行PP方案化疗,患者耐受可。办理出院，继续化疗及支持治疗。