颈内动脉夹层动脉瘤-医联

主诉病史

患者男性，56岁，因“右侧肢体一过性麻木5d，左侧肢体麻木无力伴头颈部疼痛2h”入院。

查体辅查

既往体健，有长期头颈部按摩史。体格检查：血压150/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率70次/min，体温36.5℃；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏，双侧眼球活动自如，双侧鼻唇沟对称，伸舌正常，深浅感觉正常，四肢肌力5级，肌张力可，腱反射对称，病理征阴性。神经影像学检查：头颅CT示脑干、双侧基底节区腔隙性梗死，部分病灶软化，伴脑白质变性；头颅MRI示脑干、双侧基底节和半卵圆中心区多发性梗死，部分病灶软化灶，伴深部脑白质缺血；弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）示颅内未见明显扩散受限灶；头颈部CT血管造影（CT angiography，CTA）示右侧颈内动脉起始段部分管壁结节状突起，直径约4mm，部分管腔呈瘤样扩张，直径约9mm；全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示右侧颈内动脉C2-C3段管腔不规则狭窄伴梭形扩张，静脉期对比剂滞留呈线样改变，夹层动脉近端和远端各可见5.7mm×3.6mm、4.6mm×8.9mm瘤样突起，余血管可见部分动脉粥样硬化斑块，未见明显狭窄或闭塞。

诊断处理

血液化验结果：总胆固醇5.55mmol/L，三酰甘油6.16mmol/L，肝肾功能、电解质、凝血功能等大致正常。外院颈部血管彩超可见双侧颈部粥样斑块形成，后因考虑CeAD由神经内科转入神经外科。患者服用阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板治疗（均为75mg，口服，1次/d），1周后在全身麻醉下行颈内动脉夹层动脉瘤支架成形+弹簧圈栓塞术。手术简要经过：麻醉成功后，采用Seldinger技术行双侧股动脉穿刺置入8F（左）和5F（右）导管鞘，将8F导引导管升至右侧颈内动脉起始部行3D脑血管造影，于右侧颈内动脉起始部发现夹层动脉瘤，其中近心端为小夹层动脉瘤呈窄颈囊袋样，远心端夹层动脉瘤膨大且颈宽。泥鳅导丝辅助将5F导引导管输送至右侧颈内动脉起始部，尾端接Y阀连生理盐水持续滴注。体外根据动脉瘤形态将Echelon10微导管塑型。全身肝素化，在路图示踪下先经5F导引导管将微导管在微导丝辅助下升至颈内动脉起始部并导入远端大动脉瘤腔内2/3处，尾端连Y阀接生理盐水持续灌滴。再经8F导引导管将SEPX-6-40-135颈动脉支架在微导丝辅助下跨动脉瘤颈口升入颈内动脉岩骨段，调整支架将夹层动脉瘤颈口覆盖后释放，共2个支架。再经微导管向动脉瘤腔输送1个Axium4-8-3D微弹簧圈，成篮满意后解脱弹簧圈。继续经微导管向瘤腔内填入弹簧圈Axium4-8-HELIX2个、Axium3-4-HELIX1个，前后共计填塞4个弹簧圈。常规造影示远端动脉瘤较为致密填塞，腔内无对比剂充盈，近端小动脉瘤造影体积较支架覆盖前减少，故暂未填塞，拟待3个月复查后再行后续处理，右侧颈内动脉保持通畅。术后予以抗纤溶、抗血小板、抗脑血管痉挛、护脑、营养神经和对症治疗，1周后患者症状好转出院。