椎动脉镜像夹层动脉瘤-医联

主诉病史

患者男，34岁，因“突发剧烈头痛，恶心4h”入院。患者无发热，无意识障碍，无肢体活动障碍及抽撞。

查体辅查

体检：体温36.5°C，血压192/104mmHg，脉搏114次/分，神志清，呼唤睁眼，对答切题，肢体按吩咐动作，GCS评分：14分。双侧曈孔等大等圆，光反射存在，面纹对称，伸舌居中。颈有抵抗，Kerning征阳性。四肢活动可，肌力V级，肌张力对称，病理征阴性。CT示蛛网膜下腔出血，DSA示双侧VA对称位置夹层动脉瘤，右侧的瘤体约6mm×8mm，且累及右侧小脑后下动脉（PICA）起始部，左侧瘤体约2mm×3mm，左侧PICA不显影。根据影像学结果，诊断为破裂VA镜像夹层动脉瘤。

诊断处理

治疗策略：拟行血管内介入治疗，术前2h顿服氯吡格雷300mg、拜阿司匹林300mg。因这个病例的CT图像显示蛛网膜下腔出血基本是对称的，只能根据DSA图像判断右侧形态较大的动脉瘤为责任动脉瘤可能性大，故考虑予以一期血管内介入治疗双侧动脉瘤较为稳妥。治疗右侧PICA-VA型动脉瘤时需保护好PICA，先把支架植入PICA-VA，再栓塞动脉瘤及闭塞载瘤动脉。左侧行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。治疗经过：手术在全身麻醉插管下进行。Seldinger法穿刺右股动脉，置入6F导管鞘，全身肝素化。（1）右侧夹层动脉瘤治疗：导引导管在导丝引导下插入右VA，选择合适的工作位作路径图，经过反复尝试，输送PROWLERSELECTPlus支架导管置于右PICA，Headway17微导管超选入动脉瘤腔，先选择HydroCoil10HydroSoft-Helical弹簧圈（美国MicroVention公司）5mm/20 cm2枚、4mm/10 cm2枚及3mm/8 cm 1枚填入动脉瘤腔，此时造影发现右PICA几乎不显影，遂暂停继续填塞弹簧圈，选择Enterprise头端无导丝支架4.5mm×22.0mm（强生Codman）自支架导管送入右PICA后释放并解脱，支架尾端置入动脉瘤近端右侧VA内，造影见右PICA血运通畅。动脉瘤腔内继续填入2mm/6 cm2枚弹簧圈，造影见动脉瘤致密栓塞，右PICA血运通畅，动脉瘤远端右VA不显影。（2）左侧夹层动脉瘤治疗：导引导管在导丝引导下插入左VA，选择合适的工作位作路径图，输送Headway21支架导管越过动脉瘤置于远端VA内，Headway17微导管超选入动脉瘤腔。先选择LVIS支架45mm×20.0mm（法国MicroVention公司）经支架导管送入并释放，支架两端跨越动脉瘤。再选择HydroCoil10HydroSott-Helical弹簧圈2mm/4 cm、15mm/4 cm各1枚经动脉瘤内微导管填入，造影见左VA夹层动脉瘤栓塞致密。治疗后造影可见双侧动脉瘤位置对称，呈镜像表现。治疗结果：术后患者恢复满意，复查CT血肿吸收后出院休养，无后遗症。