四肢疼痛、肿胀伴无力1月余-医联

主诉病史

病人男性，80岁。因“四肢疼痛、肿胀伴无力1月余，吞咽困难1天”入院。既往肥厚性心肌病，2013年因“心房纤颤+心房扑动，阵发室速，房室结阻滞”植入单腔心律转复除颤器。诊断痛风10余年。高血压10余年，“青霉素”过敏。

查体辅查

查体：一般情况差，全身皮肤黏膜苍白，脱水貌。四肢肿胀明显，电子血压计血压未测出（桡动脉搏动可触及）。前额、两颊皮肤潮红，眼睑、前胸、肩背部及双手背面紫红色水肿性斑片。四肢皮温低，双侧大腿及上臂肌力3级。四肢血管超声：双下肢动脉硬化并斑块形成。四肢动静脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。

诊断处理

初步诊断：①四肢疼痛、肿胀原因待查；②皮肤红斑待诊；③肥厚性心肌病；④痛风；⑤双下肢动脉硬化；⑥心脏起搏器植入术后；⑦高血压3级，很高危组。入院查：CK5226.4IU/L↑，ALT194.3IU/L↑，r-GT161.6IU/L↑，肌酐Cre154.2μmol/l↑，钾K+5.47mmol/L↑，白蛋白29.1g/L↓。肌电图：右正中神经、右尺神经有感觉障碍。胸片：双肺纹理清晰，无肺间质改变。红细胞沉降率ESR、超敏C反应蛋白CRP升高，甲状腺功能正常，ANA阴性。肿瘤标志物检查示：细胞角蛋白19CY21-110.89ng/ml↑，神经特异性烯醇化酶NSE92.63ng/ml↑，铁蛋白FER1381.31ng/ml↑。病人进食、外周静脉补液困难，入量不足，留置右颈内静脉管静脉补液，测中心静脉压4 cmH2O；留置鼻胃管，给予肠内营养。风湿免疫科会诊示：根据病人四肢对称性近端肌无力，肌酶谱升高，皮肤特征性表现很可能为皮肌炎，建议进一步完善肌活检。给予甲泼尼龙琥珀酸钠静滴。同时病人经护胃、补钙、保肝、保肾利尿，维持内环境稳定等治疗后CK640.0IU/L明显降低，皮疹、四肢肿胀消退，四肢肌力恢复至4级，吞咽功能尚未完全恢复，留置胃管转下级医院继续治疗。