拔管后严重支气管痉挛-医联

主诉病史

患者女，60岁，因“左上睑下垂4个月”于2018年3月22日以“鞍区占位”收入院，拟在全麻下行鼻内镜下鞍区肿物切除术。既往有糖尿病病史6年，规律口服二甲双胍，血糖控制可。无哮喘病史，近期无上呼吸道感染病史，青霉素过敏。

查体辅查

入院查体：双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。辅助检查：胸片、ECG及实验室检查均正常。患者入室后开放上肢外周静脉，建立桡动脉置管，连接Detex-Ohemda S5多功能麻醉监护仪监测ECG、HR、SpO2，有创血压（arterial blood pressure,ABP）、BIS。监测显示：ABP130/80mmHg，HR65次/min，SpO2 100%，BIS95。准备完毕后给予面罩吸氧5min（氧流量6L/min），并进行快速顺序诱导麻醉插管，依次静脉注射咪达唑仑1mg，舒芬太尼15μg，依托咪酯10mg，罗库溴铵40mg。

诊断处理

Glidescope可视喉镜下经口插入7.0号加强型气管导管，一次插管成功，听诊双肺呼吸音清，对称等强，气道峰压为16 cmH2O，PETCO2为35mmHg。手术过程顺利，术毕停药，患者意识恢复，可听从指令抬头持续约5s，吸口腔分泌物有呛咳反应，自主呼吸恢复，潮气量约350ml左右，呼吸节律规整，PETCO240mmHg，评估患者具备拔管指征并予以拔管。拔管后约2min患者出现躁动，不断用手示意胸前不适，予面罩吸氧和抬高床头处理，未能缓解。听诊双肺闻及广泛的哮鸣音，判断为支气管痉挛，立即静脉注射甲强龙80mg。SpO2仍然难以维持并开始下降，手控加压给氧，气道压升至70 cmH2O，紧急呼叫临床科室支援。再次听诊双肺呼吸音消失，患者出现支气管痉挛最严重的情况——寂静肺。SpO2持续下降，同时出现心率减慢、无创血压难以测出循环衰竭现象。患者出现口唇、皮肤发绀，意识丧失。立即启动胸外按压，Glidescope可视喉镜下气管插管，静脉注射肾上腺素1mg，SpO2最低至21%。插管成功后予手控通气，气道压力极高难以通气，反复给予1mg肾上腺素4次，甲强龙80mg，通气状况逐渐改善，此时心率达180次/min，心电监护仪显示为室上速，血气结果为（FiO2 100%）pH7.106，PaCO2 78.1mmHg，PaO2 56.6mmHg，乳酸（Lac）3.5。 5min后患者心率逐渐降至90次/min左右，窦性心律，外周血氧饱和度升至100%，听诊双肺有湿啰音，未闻及哮鸣音。患者呼之可应，可正确回答问题。带气管导管自主呼吸状态下术间观察1h，生命体征平稳，带气管导管回重症监护病房（intensive care unit,ICU）。复查血气（FiO2 40%），结果为pH7.34，PaCO2 42.4mmHg，PaO2 83.7mmHg，Lac5.2。患者于1d后成功拔管，未出现明显不良反应。