围术期严重支气管痉挛-医联

主诉病史

男，56岁。因右输尿管上段结石拟行右侧经皮肾镜钬激光碎石术，既往有慢性支气管炎病史15年，并偶发哮喘，间断口服氨茶碱治疗。

查体辅查

胸片、心电图及血液检查均正常。术前半小时常规肌注阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g，入手术室后开放静脉通道，接血压、心电图、脉搏氧饱和度监测，BP l30/80 mmHg、HR 86 bpm、SPO2 98%。在右侧卧位下T10~11行硬膜外腔穿刺置管，L3~4行蛛网膜下腔穿刺，穿刺过程均顺利，腰麻平面在T10以下，15 min后推2%利多卡因试验量5 ml，全量8 ml，麻醉平面T4以下，在截石位下经输尿管镜放置输尿管导管，置管较困难，约1 h后勉强置入。快结束时发现病人皱眉，经硬膜外推2%利多卡因7 ml，准备摆俯卧位时病人诉胸闷，SPO2 88%，随即面罩给氧，胸闷消失，SPO2 99%。

诊断处理

病人行俯卧位，发现心率52 bpm，SPO。77%，立即改平卧位，此时心率24 bpm，病人面色紫绀，无自主呼吸，立即胸外按压，面罩加压给氧，静脉注射肾上腺素l mg，此时发现面罩加压给氧阻力很大，氧气无法进入，立即行气管插管，同时静脉推注罗库溴铵50 mg，气管插管顺利，明确看到套囊进入声门，经气管导管给氧仍然阻力大，氧气无法进入。静脉给予氨茶碱0.25 mg，氢化可的松100 mg，此时心率116 bpm，大约30 s后气道阻力明显减小，氧气可进入，气道阻力32 cmH2O，PET CO2 58 mmHg，听诊双肺可闻及明显哮鸣音，SPO2 86%。呼吸机机控呼吸，经气管吸入沙丁胺醇喷雾剂，15 min后哮鸣音明显减少，SPO2 96%，心率120 bpm，气道阻力22 cmH2O、PETCO2 46 mmHg。35 min后病人自主呼吸恢复。45 min出现吞咽，脱氧SPO2 95%左右，呼唤能睁眼示意，拔除气管导管面罩给氧，BP l50/90 mmHg、HR ll2 bpm、SPO2 96%，可听到少许哮鸣音，生命体征稳定，转入ICU病房监护治疗。4h后，患者意识清楚，双肺呼吸音清晰，各项生命体征稳定。在治疗上下呼吸道感染，支气管炎，泌尿道感染，骨和关节，菌血症/败血症，皮肤和皮肤软组织感染，腹腔内感染过程中,需使用注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠。

随访讨论

哮喘、慢性支气管炎等气道阻塞性疾病患者在物理化学和药物等刺激下可发生进行性支气管收缩，围手术期这些患者可能出现严重支气管痉挛。该患者多年慢性支气管炎合并哮喘病史，在浅麻醉下尿道刺激，硬膜外麻醉平面稍高，减少呼吸机做功，在摆俯卧位过程中诱发了支气管痉挛而至呼吸停止，经积极对症治疗，患者完全清醒，生命体征稳定。防范与教训：支气管痉挛、哮喘发作是围麻醉期严重并发症，常表现为出现呼气性呼吸困难，通气阻力骤然增加，通气量不足甚至完全不能通气导致严重缺氧和二氧化碳蓄积，处理不当易引起严重后果。