重症口底多间隙感染合并颈-纵隔感染-医联

主诉病史

患者，男，33岁，因“右下后牙区反复肿痛半年，双侧颌下区肿胀逐渐加重5天”入院。半年来患者有右下后牙区反复肿痛病史，抗炎治疗后好转。5天前患者再次出现右下后牙区肿痛伴右侧颌下区轻微肿胀，未行特殊处理。次日患者发现右侧颌下区肿胀未见明显好转，遂于外院就诊，医生给予患者“头孢唑林钠，地塞米松”输液治疗，下颌部微波治疗三天，肿胀加重，伴明显张口受限。患者来院就诊，我科以“口底多间隙感染”收治入院。

查体辅查

入院时查体T：36.7℃；P：128次/min；R：22次/min；BP：97/57mmHg。血常规示：WBC13.53×109/L，RBC4.28×1012/L，中性粒细胞百分比88.4%，淋巴细胞百分比3.6%。C反应蛋白＞90mg/L，降钙素原1.24ng/mL，白蛋白：36g/L，血糖：8.0mmol/L。急查CT提示：①鼻咽、口咽后方软组织、下颌区、颈前区及前上纵隔软组织广泛肿胀，散在积气，咽腔变窄；②右肺上叶及中叶散在炎症伴支气管轻度扩张。③左肺下叶散在少许纤维条索。

诊断处理

入院时急诊行气管切开术，术中于颈深筋膜下见脓液流出，呈灰白色，闻及明显恶臭感；随即行颏下区脓肿广泛切开引流，放置引流管至双侧下颌骨内侧。给予“稀释双氧水、稀释碘伏+大量生理盐水”冲洗，bid；术后给予“头孢西丁、奥硝唑、氢化泼尼松”等抗炎消肿及全身营养支持治疗。脓肿切开引流术后第三天，患者双侧颌下区及颈部肿胀未见明显好转，查体T：38.2℃；P：97次/min；R：18次/min；BP：90/55mmHg。查血：WBC18.37×109/L，RBC4.32×1012/L，中性粒细胞百分比88.4%，淋巴细胞百分比3.6%；C反应蛋白195mg/L，降钙素原0.18ng/mL，白蛋白：24g/L，复查CT示：①鼻咽、口咽后方软组织、咽旁间隙、下颌下、颏下区、颈前区及前上纵膈软组织广泛肿胀，伴内散在积气，咽腔变窄，较2017-11-25前片积气减少；②双肺散在炎症，双肺下叶少许不张并纤维条索灶，对比前片2017-11-23CT双肺炎症增多；③上纵膈脂肪间隙模糊，其内散在积气和积液，纵膈内多发软组织密度增多影，对比前片为新发。根据CT提示再次行脓腔扩创，重置持续负压引流装置于双侧翼下颌间隙内达乙状切迹水平，右侧经颈前间隙至气管旁右侧引出，左侧用手指从颈部胸锁乳突肌前缘钝性分离，经气管下前方试探入胸骨柄下约2.0 cm；增加舌下间隙引流装置，清除颈前区及气管旁少许坏死筋膜组织，继续给予冲洗。颏下区伤口分泌物细菌培养回示：凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌复合群、阴沟肠杆菌；气管导管处分泌物：咽峡炎链球菌、阴沟肠杆菌。根据药敏试验（氨苄西林、氨曲南、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦、头孢西丁等耐药；头孢他啶中介）调整抗生素用药。住院期间给予患者感染科、胸外科、呼吸内科及临床营养科等多学科会诊，全身营养支持、抗休克治疗。经过27天治疗，患者病情稳定，出院时颌下区、颈前区肿胀消失，复查CT提示颌颈部及肺部感染好转，纵隔形成包裹性脓肿，顺利拔除气管导管，转于下级医院继续抗炎治疗。