妊娠合并机械瓣膜急性功能障碍-医联

主诉病史

孕妇，35岁，160 cm，70kg，孕28＋周，因“停经28＋周，心慌、胸闷、气喘2d”入院。14年前因风湿性心脏病行二尖瓣机械瓣置换术，术后口服华法林抗凝治疗，未定期监测凝血功能，可进行轻度体力活动。此次怀孕，孕15＋周擅自减少华法林用量。急诊入院时，经胸超声心动图检查：射血分数65%，二尖瓣人工机械瓣置换术后，人工机械瓣狭窄（约0.5 cm2），左心房轻度增大，主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）。考虑人工机械瓣卡瓣。

查体辅查

入院次日，在保留妊娠全身麻醉下行“二尖瓣机械瓣置换术＋三尖瓣成形术”。孕妇入室后面罩吸氧，开放上肢外周16G静脉通路，局麻下桡动脉和足背动脉穿刺置管，持续胎心监测。麻醉诱导：缓慢注射咪达唑仑0.06mg/kg，分次静注依托咪酯0.12mg/kg、罗库溴铵0.9mg/kg、舒芬太尼1.5ug/kg，诱导过程平稳。右颈内静脉穿刺置管。术中麻醉维持：丙泊酚0.3mg·kg－1·min－1、舒芬太尼0.01μg·kg－1·min－1，间断推注哌库溴铵维持肌松。

诊断处理

心肺转流（CPB）方法：3mg/kg肝素化，常温下CPB，CPB时间104min，心肌阻断时间65min，5.0～5.6L/min高流量灌注。术中取出人工机械瓣环，可见血栓附着。开放升主动脉后心脏自动复跳，予肾上腺素0.05mg·kg－1·min－1辅助心脏输出，去甲肾上腺素0.03mg·kg－1·min－1提高外周循环阻力并顺利停机。麻醉过程中，持续胎心监测，其中出现胎心自然减速，最慢80次/分，持续约10min，可恢复。术中输入悬浮红细胞4U，血浆400ml，术中输液750ml，出血1000ml。术后返ICU，BP　155/75mmHg，RR14次/分，HR112次/分，CVP　16mmHg，双肺呼吸音粗，孕妇与胎儿生命体征均平稳。心脏术后第1天，B超检查：宫内孕，单死胎。积极抗感染治疗，于术后第2天全麻下行剖宫产取胎术。术后6h患者清醒，拔除气管插管。患者第23天出院。1个月后复查心功能良好。