左乳腺导管内癌-医联

主诉病史

【一般资料】女性,62岁, 【主诉】发现左乳头破溃1年余。【现病史】患者1年余前无意中发现左侧乳头破溃，有少量溢液，无明显疼痛、瘙痒，无按压痛，1年前行乳腺彩超示：双侧乳腺未见明显异常，予以抗炎对症处理（具体治疗方案不详），乳头破溃较前好转，患者未在意，未予特殊治疗。1月余前患者左侧乳头再次出现破溃、溢液，周围皮肤轻度红肿，无明显疼痛感及按压痛，于外院行双侧乳腺钼靶检查提示：左乳首先考虑乳腺癌伴乳头Paget病，建议切除；右乳纤维囊性增生；乳腺及引流区淋巴结彩超示：双侧乳腺组织增生；左乳低回声区 BI-RADS 4B级；患者未予特殊治疗，今患者为求进一步诊治遂来我院就诊并收住院。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显变化。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃ ,P:62次/分,R:16次/分,BP:135/80/mmhg。老年女性，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉搏动无异常。胸廓对称，双侧对称，胸骨无压痛；左侧乳头见红肿破溃，有少量淡黄色溢液。双侧呼吸动度正常，语颤正常，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音。心前区无隆起，心尖区无异常搏动，心浊音界不大，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无周围毛细血管搏动征。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器拒查。脊柱无畸形，生理弯曲存在。关节无畸形，四肢活动自如，无杵状指（趾），双下肢无浮肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】乳腺湿疹：乳腺皮肤由非病原体引起的炎症，病因复杂，一般认为与变态反应有关。常两侧乳腺同时发生。【诊治经过】入院后完善辅助检查，未发现手术禁忌，于2019.07.20行局麻下左乳肿物活检术中快速病理、全麻下左侧乳腺导管内癌改良根治术，术后病理：（左乳）乳头输乳管及皮肤查见癌累及，呈Pagat病改变。免疫组化：ER：（-）PR：（-）HER2：（+++）CK5/6：（-）P63：（-）Ki-67：阳性细胞数为60%，术后刀口感染，给予注射用曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌、抗感染、刀口换药等对症治疗，刀口愈合。