左乳腺导管内癌-医联

主诉病史

【一般资料】女性,62岁【主诉】发现左乳头破溃1年余。【现病史】患者1年余前无意中发现左侧乳头破溃，有少量溢液，无明显疼痛、瘙痒，无按压痛，1年前行乳腺彩超示：双侧乳腺未见明显异常，予以抗炎对症处理（具体治疗方案不详），乳头破溃较前好转，患者未在意，未予特殊治疗。1月余前患者左侧乳头再次出现破溃、溢液，周围皮肤轻度红肿，无明显疼痛感及按压痛，于外院行双侧乳腺钼靶检查提示：左乳首先考虑乳腺癌伴乳头Paget病，建议切除；右乳纤维囊性增生；乳腺及引流区淋巴结彩超示：双侧乳腺组织增生；左乳低回声区BI-RADS4B级；患者未予特殊治疗，今患者为求进一步诊治遂来我院就诊并收住院。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显变化。【既往史】平素身体一般，否认肝炎、肺结核等慢性传染性疾病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认外伤、手术史及输血史；否认长期服用激素史，否认药物过敏史；预防接种史不详。生于原籍，否认外地久居史，否认疫区、疫水接触史及居住史，生活规律，否认吸烟、饮酒等不良生活嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认精神创伤史。月经规律，1548无痛经史。24岁结婚，育有1子2女，其子女及配偶均健康。家族其他成员中否认糖尿病、结核病、精神病、肿瘤、过敏性疾病史及遗传性疾病史。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:62次/分,R:16次/分,BP:135/80/mmhg。老年女性，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉搏动无异常。胸廓对称，双侧对称，胸骨无压痛；左侧乳头见红肿破溃，有少量淡黄色溢液。双侧呼吸动度正常，语颤正常，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音。心前区无隆起，心尖区无异常搏动，心浊音界不大，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无周围毛细血管搏动征。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器拒查。脊柱无畸形，生理弯曲存在。关节无畸形，四肢活动自如，无杵状指（趾），双下肢无浮肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。【辅助检查】 2018-07-05乳腺彩超：双侧乳腺未见明显异常。（外院）2019-06-13钼靶：左乳下象限见一稍高密度肿块影，边缘模糊、浸润，大小约1.5×1.1cm，其内及前方见沿导管走形颗粒点状及不定形钙化，左乳晕区皮肤增厚，见漏斗征，乳头内线；右乳未见明确肿物影，见数枚点状及模糊点状钙化，腺体未见结构不良，双腋下见淋巴结。考虑左乳腺癌伴乳头Paget病，建议切检；右乳纤维囊性增生；（外院）2019-06-14乳腺及其引流区淋巴结：双侧乳腺增生；左乳低回声区BI-RADS4B级；（外院）

诊断处理

【诊断依据】 1、发现左乳头破溃1年余。2、查体：胸骨无压痛；左侧乳头见红肿破溃，有少量淡黄色溢液。双侧呼吸动度正常，语颤正常，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音。3、辅助检查：2018-07-05乳腺彩超：双侧乳腺未见明显异常。（外院）2019-06-13钼靶：左乳下象限见一稍高密度肿块影，边缘模糊、浸润，大小约1.5×1.1cm，其内及前方见沿导管走形颗粒点状及不定形钙化，左乳晕区皮肤增厚，见漏斗征，乳头内线；右乳未见明确肿物影，见数枚点状及模糊点状钙化，腺体未见结构不良，双腋下见淋巴结。考虑左乳腺癌伴乳头Paget病，建议切检；右乳纤维囊性增生；（外院）2019-06-14乳腺及其引流区淋巴结：双侧乳腺增生；左乳低回声区BI-RADS4B级；（外院）【鉴别诊断】乳腺湿疹：乳腺皮肤由非病原体引起的炎症，病因复杂，一般认为与变态反应有关。常两侧乳腺同时发生。【诊治经过】入院后完善辅助检查，未发现手术禁忌，于2019.07.20行局麻下左乳肿物活检术中快速病理、全麻下左侧乳腺导管内癌改良根治术，术后病理：（左乳）乳头输乳管及皮肤查见癌累及，呈Pagat病改变。免疫组化：ER：（-）PR：（-）HER2：（+++）CK5/6：（-）P63：（-）Ki-67：阳性细胞数为60%，术后刀口感染，给予抗感染、刀口换药等对症治疗，刀口愈合。