反复心悸、气短伴胸闷-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性，20岁。【主诉】发作心悸、气短【现病史】 8年前，无诱因反复发作心悸，伴胸闷，并逐渐出现气短，每次持续10min至数小时不等，发作逐渐频繁，严重时伴有夜间呼吸困难，不能平卧。7年前于外院就诊，查心电图示房性心动过速（房速），心室率103次/min;心脏彩超示全心普大，室壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）未测。诊断：扩张型心肌病、心律失常、全心功能衰竭、心功能3级。应用地高辛等药物治疗，好转出院。上述症状反复发作，每周发作2-3次，不伴胸痛及晕厥。每年约2-3次因呼吸困难加重住院，长期口服地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药物。4年前于外院检查心电图示心房颤动（房颤），口服胺碘酮（200mg,3次/d），不能维持窦性心律，但心室率（50-85次/min）较前明显下降，气短等症状一度减轻。

查体辅查

【查体】体温36.6℃，脉搏90次/min,呼吸22次/min,血压120/80mmHg.发育正常，神志清楚，无贫血貌，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺底水泡音，心脏向左下扩大，心率110次/min,房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。肝脾无肿大，双下肢不肿。

诊断处理

【入院诊断】心律失常，房速、房颤；慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级，心肌致密化不全？心律失常性心肌病？【入院后治疗】应用参芍胶囊治疗心悸气短、培哚普利、美托洛尔、呋塞米等药物治疗，患者心悸、气短略有好转。在除外手术禁忌证，征得患者同意后，行心内电生理检查及射频消融治疗。在CARTO指导下行双侧环肺静脉线性消融直至肺静脉电位全部消失，肺静脉完全电隔离。并同时进行了上腔静脉的电隔离。消融结束后，房颤仍未终止，遂给予伊布利特1mg静脉注射，房颤终止。但窦性心律仅维持很短时间，其后迅速转变为房速。房速图形与前形态一致，持续而稳定，应用CARTO行激动标测，提示右心耳起源的局灶房速。行右心耳造影，结果显示心耳呈蜂窝状，反复尝试右心耳内消融，但因导管走行、操作困难，始终无满意靶点，房速未能终止，最终放弃心内膜消融。术后房速发作频繁，应用美托洛尔、地尔硫卓治疗，心室率仍较快（100-150次/min），心悸、气短明显。术后Holter可记录到房颤，但心室率慢，患者无明显不适。在房颤持续时应用伊布利特能够终止房颤，但均不能长时间维持窦性心律，迅速转变为房速，心电图形态与之前房速一致。