主诉 病史

【一般资料】 患者，女，63岁 【现病史】 于入院前20天活动时突然出现胸闷、气短、心悸，伴有大汗，无胸痛及放射痛，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无意识障碍。就诊于某医院，24小时动态心电图监测示：阵发性房颤、房扑，二～三度房室传导阻滞；螺旋CT肺动脉造影示：右肺主动脉栓塞。给予rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)50mg溶栓，溶栓后抗凝治疗，临床症状改善不明显，于入院前3天出现咳嗽、咯血，咯血量逐渐增多，故停用抗凝药物华法令。复查螺旋CT肺动脉造影示肺栓塞并肺梗死、空洞形成，为进一步治疗而转入我院。入院后患者仍自觉胸闷、气短，吸氧状态下尚平稳，心悸较前减轻，无大汗、胸痛，间断咳少量血痰，为暗红色，无头晕、黑蒙、头痛，无明显呼吸困难。

查体 辅查

【入院查体】 口唇无紫绀，右肺呼吸音粗，偶可闻及少量湿性口罗音，未及哮鸣音。心界无扩大，心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2>A2。肝、脾未触及肿大。双下肢无水肿。患者既往有高血压病史30年，高脂血症5年。

诊断 处理

【初步诊断】 根据患者症状、体征、辅助检查及既往史诊断为：(1)肺栓塞合并肺梗死；(2)高血压病；(3)高脂血症。 【治疗】 入院后给予参芍胶囊治疗心悸气短。溶栓治疗——尿激酶50万单位静脉点滴，每日1次，连续5天；后改为抗凝治疗：皮下注射低分子肝素(立迈青)5000U，每日2次，次日与华法令口服重叠应用，同时监测PT、APTT、INR，重叠用药7天INR达到2～3，停用低分子肝素仅口服华法令。复查螺旋CT肺动脉造影示：右肺动脉及其分支条状充盈缺损影明显缩小呈窄条状，右肺上叶及下叶实变梗死影相应缩小。患者症状好转出院，住院35天。患者出院后2个月一直口服华法令，INR维持在2～3之间，病情平稳。于2005年3月1日因5天前无诱因再次出现稍活动即胸闷、气短伴咳嗽，咳少量黄痰，而第2次入院。心脏超声心动图示：左房扩大合并二尖瓣关闭不全，右心扩大，肺动脉高压(压力为41mmHg)，心包积液。螺旋CT肺动脉造影示：(1)右肺动脉主干及其分支栓塞；(2)右肺多发片状、条索状密度增高影考虑肺梗死；(3)主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。诊断为复发性肺栓塞，给予尿激酶20000U/kg，静脉点滴2h溶栓后，复查螺旋CT肺动脉造影无明显变化。 【诊治经过】 患者60钴外照射治疗6次，纳差、吞咽困难症状无明显改善。同时因患者口服华法令较困难且服后不适，改为低分子肝素(立迈青)皮下注射。放疗第9天复查血常规，血细胞三系均有不同程度降低，遂停止放疗。放疗第10日，患者出现鼻腔出血及呕吐咖啡色胃内容物，病情危重，呼吸衰竭，经抢救无效死亡。