射频消融术左心耳封堵-医联

主诉病史

【一般资料】男性,71岁【主诉】反复心悸20年【现病史】 20年前，患者于情绪激动或劳累时出现心悸、心累、胸闷，伴头晕，严重时出现晕倒，共约5次，无呼吸困难、胸痛等不适。当地医院就诊，行动态心电图检查示：房性早搏，阵发性房颤，长期口服“阿司匹林、稳心颗粒、速效救心丸等治疗”。今为求进一步诊治，以“心房颤动”收入我科。【既往史】 5月前出现左侧肢体乏力，明确为脑梗塞（右额顶岛脑叶）。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:99/67/mmhg。神志清楚，慢性病容。颈静脉无怒张。心界不大，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。双肺呼吸音，未闻及干湿性啰音。腹软无压痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。【辅助检查】血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、输血前检查、甲状腺功能未见明显异常。凝血功能：INR 1.8 心电图：心房颤动心脏彩超：右房稍大，心律不齐。经食道超声：左房及左心耳内未见明显附壁血栓声像。

诊断处理

【鉴别诊断】心房扑动，与心房颤动临床表现有享相似之处，表现为阵发性心悸、胸闷等，但可通过心电图予以鉴别，心房扑动心电图表现为P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率每分钟250－350次。最常见的房室传导比例为2：1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，其次是4：1的房室传导比例，形成每分钟70－80次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。而房颤P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次；QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等. 【诊治经过】入院后给予盐酸左氧氟沙星滴耳液治疗敏感菌引起的外耳道炎、中耳炎、完善血常、生化、凝血功能、甲状腺功能异常，患者阵发性房颤，既往缺血性卒中，根据左心耳封堵术的适应症CHA2DS2-VASc 3分伴有HAS-BLED大于3分者，可选择左心耳封堵术。加之患者家属要求手术，无手术禁忌症，故安排射频消融手术+左心耳封堵。全身麻醉下，穿刺左侧股静脉，送入心内三维超声导管(Soundstar)至右房，超声清晰显示出左心耳位置，并证实左心耳内无血栓和云雾状回声。通过三维超声导管构建出左房三维解剖结构，准确显示左心耳位置。穿刺右侧股静脉，在心内超声指导下行房间隔穿刺术，送入10 F左心耳封堵专用鞘管至左房，头端位于左心耳口部，对左心耳造影提示:左心耳锚定区直径约为23mm。遂通过鞘管送入封堵器至左心耳口部释放。左心耳造影检查证实左心耳完全堵塞，无渗漏。心内超声检查证实封堵器完全堵塞左心耳口部。最后逆钟向旋转封堵器输送杆，释放封堵器。术后患者恢复窦性心律，左心耳封堵器位置稳定，好转出院。出院后口服阿司匹林+达比加群酯胶囊，硫糖铝混悬液，兰索拉唑胶囊，胺碘酮片，45天后复查经食道超声。