右侧肢体活动受限2小时，脑梗死-医联

主诉病史

【一般资料】女性,70岁, 【主诉】头晕1天，言语不利、右侧肢体活动受限2小时。【现病史】患者昨日下午无明显诱因自觉头晕，测血压180/100mmHg，服降压药。患者家属于今晨6时发现其言语含混，交流困难，反应迟钝，意识模糊，右侧肢体活动受限，服“阿司匹林肠溶片 0.1”“阿托伐他汀钙 10mg”，为进一步治疗入院。本次发病以来无呕吐、发热、肢体无力及麻木等。【既往史】否认肝炎、结核等传染病史，患糖尿病20年，目前服“格列吡嗪 5mg 1日2次”“二甲双胍片 0.5 1日3次”控制血糖；2018年2月、11月份患脑梗死住院治疗好转，院外服“阿司匹林肠溶片 100mg 1日1次”“阿托伐他汀钙 10mg 1日1次”。否认心脏病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体辅查

【查体】 T:37.0℃ ,P:68次/分,R:21次/分,BP:126/61/mmhg。发育正常,体型中等；意识昏睡、神志模糊,言语含混,可简单示意对答,查体合作。全身皮肤无苍白、无黄染、无出血点。头颅大小及形态正常。眼睑无水肿，双侧眼球活动自如。耳廓正常，外耳道通畅，无溢液，粗测听力不正常。鼻道通畅。唇红无紫绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清。心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，言语含混，交流困难，反应迟钝。记忆力、计算力、理解力差。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉检查不合作，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，右侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。右侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。

诊断处理

【诊断依据】 1、病史：患糖尿病20年。 2、症状：言语障碍2小时。 3、体征：体温36.5℃ 脉搏90次/分呼吸21次/分血压139/69mmHg 血氧饱和度94% 扶入病房，神志清，言语含混，交流困难，反应迟钝。记忆力、计算力、理解力差。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉检查不合作，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，右侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。右侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。 4、辅助检查：即刻血糖：9.9mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴正常心电图大致正常。头颅CT诊断：双侧侧脑室旁、左侧枕叶脑梗塞。2018-11-1午餐后2小时血糖：15.0mmol/L；心脏超声诊断: 三尖瓣返流（轻度）左室舒张功能减低。颈部血管超声诊断: 双侧颈动脉硬化症伴斑块形成。头颅CT诊断：双侧侧脑室旁、左侧枕叶脑梗塞。头颅MRI诊断: 左侧大脑半球大面积亚急性脑梗塞。【鉴别诊断】 1、脑出血：多有高血压及动脉粥样硬化病史，突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐，严重者伴意识障碍，见局灶性体征，头颅CT见片状高密度影。 2、蛛网膜下腔出血：突然出现头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，多无肢体瘫痪，头颅CT见脑沟、裂、池密度增高影。 3、颅内占位：进展性头痛、呕吐，伴肢体瘫痪，头颅CT、MRI可帮助诊断。【诊治经过】来后予以杏灵滴丸用于活血化瘀，用于冠心病、心绞痛、脑动脉硬化引起的眩晕。抗血小板聚集、改善循环、降糖、脑保护、他汀类药等对症治疗；辅以语言康复锻炼；出院前餐后2小时血糖波动在：4.7-7.3mmol/L。