发热、咳嗽、咳痰-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女性，71岁。【主诉】因“发热、咳嗽、咳痰1周”于2009年4月17日收入北京医院呼吸内科。【现病史】患者2008年10月体检时，头颅MRI检查偶然发现右颞叶内侧类圆形占位，增强呈明显环形强化，未行进一步诊治。近1周出现发热、咳嗽、咳痰，来北京医院就诊。患者半年来饮食、睡眠较差。无发热、盗汗病史。无头痛、头晕，无恶心、呕吐。体重减轻约5kg。【既往史】 1990年发现结核性腹膜炎，使用异烟肼、利福平等药物治疗7个月，已治愈。有慢性乙型肝炎病史。无药物过敏史。

查体辅查

【体格检查】 T37.5°C，P66次/分，R20次/分，BP117/60mmHg，眼结膜无充血，巩膜无黄染。心律齐，无杂音，双肺可闻及湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，精神差，言语流利，应答切题。脑神经未见异常。颈软，四肢均见自主活动，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射左侧略低于右侧，双侧病理征（−）。左半身痛觉减退。【辅助检查】 2008年10月23日头颅MRI：右颞叶内侧2.0cm大小类圆形占位，T1稍低信号，T2边缘环形稍高，中心等信号，增强明显环形强化。入院诊断：肺炎；颅内占位性质待查。入院后辅助检查血常规：RBC4.72×1012/L，Hb142g/L，WBC14.84×109/L，N92.7%，L5.1%，PLT145×109/L。血沉25mm/h。血生化：Glu7.80mmol/L（3.9～6.1mmol/L），ALT54U/L（5～40U/L），AST、TBIL、DBIL、肌酐、尿素氮、尿酸、CK和LDH正常。凝血象：PT15.9秒，AT71.8%，INR1.32，FIB5.16g/L，APTT30.3秒，TT17.5秒。血梅毒抗体、HIV抗体和丙肝抗体均阴性。血TB-Ab（−）。CRP4.13mg/dl（＜0.8mg/dl）。

诊断处理

【治疗经过】给予天丹通络胶囊治疗活血通络，熄风化痰、祛痰、抗感染和对症支持治疗10天，患者精神好转，体温正常，血常规恢复正常，肺部感染基本消失。2009年4月29日复查头颅MRI：右颞叶占位性病变，大小约2.2cm×2.6cm，边界清楚，T1、T2和FLAIR显示病灶以等信号为主，增强扫描明显环形强化（图5-1）。病灶较2008年10月23日增大，呼吸内科特请神经内科蒋景文教授会诊。蒋景文教授首次会诊（2009年4月29日）患者体检时，头颅MRI发现右颞叶占位，周围不均匀环形强化，内壁不光滑，周围明显水肿。6～7个月后复查头颅MRI，病灶增大。诊断首先考虑原发颅内肿瘤，分化较好的胶质瘤可能性大。病程半年以上，仍为单发病灶，转移癌的可能性比较小。