慢性咳嗽、咳痰、发热-医联

主诉病史

【一般资料】女性,51岁【主诉】咳嗽、咳痰间作6年，加重伴发热1天。【现病史】患者缘于6年前因感受风寒后出现咳嗽、咳痰等症，以后每年冬季天气变冷后发作，春季天气转暖后症状明显缓解，每年发作3个月以上，间断口服“咳喘感冒片”等药物治疗，病情迁延不愈。自昨日起，患者患“感冒”后出现咳嗽，咳少许白色粘痰，无痰中带血。无喘息，发热，体温达38.6℃，无寒战。上腹部烧灼感，泛酸。在家口服“清开灵口服液、阿莫西林胶囊”等药物治疗，发热症状有所减轻。为系统诊治，今入我院治疗。【既往史】体质尚可。有“慢性胃炎”病史4年余，间断服用“奥美拉唑肠溶片”治疗，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.5℃,P:85次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神清，口唇无发绀，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。两侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱，双肺叩清音，听诊呼吸音粗，可闻及少许干啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。腰椎无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。【辅助检查】胸片：双肺纹理增多紊乱，主动脉硬化。血常规：白细胞11.3*109/L，中性粒细胞百分比83%。患者拒绝做胃镜检查。

诊断处理

【诊断依据】 1.患者有咳嗽、咳痰、喘息病史6年，慢性胃炎病史4年余。2.患者咳嗽，咳少许白色粘痰，无痰中带血。无喘息，发热，体温达38.6℃，无寒战。上腹部烧灼感，泛酸。3.查体：两侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱，双肺叩清音，听诊呼吸音粗，可闻及少许干啰音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。4.辅助检查资料：胸片：双肺纹理增多紊乱，主动脉硬化。血常规：白细胞11.3*109/L，中性粒细胞百分比83%。【鉴别诊断】 1.肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，起病可急可缓，多为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等症状，呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。胸片检查可以鉴别。2.支气管扩张：是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，流食。予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、复方甘草片、肺力咳胶囊口服、细辛脑注射液静点以止咳化痰，奥美拉唑肠溶片口服以抑酸护胃，头孢曲松钠静点以抗感染，炎琥宁静点以清热解毒，中药颗粒剂予化痰止咳药物治疗。