咳嗽，咳痰，伴发热-医联

主诉病史

【一般资料】女性,51岁, 【主诉】阵发性咳嗽、咳痰10天,加重伴气短、发热2天入院【现病史】于入院前10天,无明显诱因出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,痰初始为黄色,后转为白色粘痰,无咯血、盗汗,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲差,无恶心、呕吐,在家口服“痰咳净散”等药物,效果不佳,近2天患者出现气短、发热,体温最高达38.5℃,胸片示:右下肺炎患者为进步治疗而来我院,以“右下肺炎”收入院。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食差,睡眠可,二便正常。【既往史】既往高血压病史5年,口服“尼群地平卡托普利”等药物治疗;否认糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。

查体辅查

【查体】 T:38.6℃,P:119次/分,R:18次/分,BP:145/80/mmhg。周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音弱,右下肺可闻及湿罗音。心界无扩大,心率119次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平【诊治经过】 1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:给予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、静点头孢哌酮舒巴坦、沐舒坦、清开灵等药物治疗,观察病情变化。