脑梗塞伴高血压脑萎缩-医联

主诉病史

【一般资料】男性，70岁，汉族【主诉】言语不清、右侧肢体无力，活动不灵1天。【现病史】患者今日上午开始出现言语不清，伴右侧肢体活动不灵，伴头晕、恶心，复视，无肢体抽搐，无意识不清，开院后查头CT提示：脑内多发梗塞，累及脑干？脑白质疏松、脑萎缩。门诊以：脑梗塞，收住院患者，自发病以来无呼吸困难及胸闷。二便无失禁。【既往史】既往史：高血压病十年在家中口服施慧达一片，一天一次，血压控制良好。否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T：36.5℃，R：60次/分，R：18次/分，Bp：160/85mmHg；全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音；心音钝，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。神经系统查体：神清，语笨，查体合作，嗅觉粗查正常。眼睑无下垂，眼裂无缩小，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，左眼不能内收、外展，右眼内收不到位，无眼震，上方及右侧复视，角膜反射正常。额纹对称，张口下颌不偏，闭目有力，右侧鼻唇沟浅。伸舌舌尖右偏。转颈耸肩有力。右上肢肌力2级-，肌张力减退。右下肢肌力1级，肌张力减退。左侧上、下肢肌力及肌张力正常。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗塞2.高血压病3.脑萎缩【鉴别诊断】颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。【诊疗经过】给予奥美沙坦酯控制高血压、一级护理，禁食水，静点：活血化瘀，脑细胞代谢药，胃黏膜保护药，促醒，补液及对症处理。