慢性子宫颈炎伴高级别鳞状上皮内病变-医联

主诉病史

【一般资料】女性,43岁【主诉】白带增多2年，下腹隐痛不适10天【现病史】患者平素月经规则，14岁月经初潮，周期27天，每次7天，量中，暗红色，无痛经。患者2年前自觉白带增多，无异味，无下腹胀，腰胀，外阴瘙痒等不适，未做诊治。于2019年03月14日到我院就诊，门诊检查宫颈TCT良性反应性改变（轻度炎症）有细胞增生，建议活检或HPV检查。阴道镜检查：未见明显异常。宫颈活检：慢性子宫颈炎伴高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ级-Ⅲ级）。今入院要求手术治疗，门诊检查后以"宫颈CINⅡ-Ⅲ级"收入院。发病期间，精神尚可，食欲正常，大小便正常。【既往史】平素身体健康，否认肝炎，结核等病史，无药物食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:96次/分,R:21次/分,BP:130/90/mmhg。神清，精神好，心肺未闻及明显异常,腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。妇检：外阴已婚经产型，阴道畅，有少许乳白色分泌物，宫颈肥大直径4.5*5.0cm大小，轻度糜烂，质硬，无触血。子宫前倾位，约5×4cm，质中，无压痛,双侧附件区未触及明显异常。【辅助检查】门诊资料:2019年03月14日我院宫颈TCT良性反应性改变（轻度炎症）有细胞增生，建议活检或HPV检查。阴道镜检查：未见明显异常。宫颈活检：慢性子宫颈炎伴高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ级-Ⅲ级）胸片正常。心电图：窦性心律，异常心电图，ST-T改变。动态心电图：窦性心律，室上性早搏有11次，非特异性T波改变，心得安试验阳性。B超：心内结构及血流未见明显异常。肝囊肿。胆囊，胰脾双肾未见异常。(2019-03-22)糖抗原125：27.6U/ml，CA-199：20.6U/ml，癌胚抗原CEA：1.9ng/ml，甲胎蛋白AFP：1.9ng/ml，(2019-03-22)甲状腺功能(三项）:游离三碘甲状原氨酸：3.37pmol/L↓、游离甲状腺素：12.80pmol/L、促甲状腺素：2.03uIU/ml，(2019-03-21)乙肝+丙肝+爱滋+梅毒:乙肝表面抗原：0.01IU/ml、乙肝表面抗体：279.31mIU/ml↑、乙肝e抗原：0.01NCU/ml、乙肝e抗体：0.48NCU/ml、乙肝核心抗体：0.51NCU/ml、丙型肝炎抗体HCV：0.10S/CO、HIV抗体：0.01S/CO、

诊断处理

【诊断依据】根据患者临床表现，实验室检查，辅助检查及活检一般诊断并不困难。已婚43岁女性，无生育要求，因白带增多2年，下腹隐痛不适10天入院，妇检：外阴已婚经产型，阴道畅，有少许乳白色分泌物，宫颈肥大直径4.5*5.0cm大小，轻度糜烂，质硬，无触血。子宫前倾位，约5×4cm，质中，无压痛,双侧附件区未触及明显异常，辅助检查：2019年03月14日我院宫颈TCT良性反应性改变（轻度炎症）有细胞增生，建议活检或HPV检查。阴道镜检查：未见明显异常。宫颈活检：慢性子宫颈炎伴高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ级-Ⅲ级）。【鉴别诊断】本病主要与子宫颈癌相鉴别：宫颈癌主要临床表现为接触性出血，需要术后病检结果明确诊断。【诊治经过】 1.完善相关辅助检查（血分析等)。2.上报上级医师。3、观察病情做相应处理。4.术前准备，择日手术。术前准备完毕，麻醉科会诊后，入室在全麻下行手术。手术简要经过:患者仰卧于手术台上，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，取下腹纵切口约12厘米，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。探查见：子宫稍大于正常，质中，双侧卵巢粘连于子宫后壁，双侧附件外观无明显异常。行盆腔粘连松解+全子宫切除术及双侧输卵管切除术。清理腹腔，清点纱布器械无误，夫妻放置塞必妥，逐层关腹至皮肤，手术顺利，出血约100毫升，术毕患者返回病房。术后处理措施:1.术后行抗炎对症治疗。2.腹部加压沙袋，密切观察病情变化。3.切除物送病检。术后注意观察事项:注意生命体征及尿量变化。术后治疗13天，临床治愈出院。