功能性神经（运动）障碍-医联

主诉病史

【一般资料】 T女士，64岁【主诉】【现病史】既往无精神障碍史，躯体病史包括高血压、甲状腺功能减退症及莱姆病。患者近2个月新发右上肢震颤、右半身麻木、共济失调、头痛及关节痛，且不断加重，无肌阵挛及意识混乱；上述症状发生于若干社会心理应激事件的背景下。患者被收入全科病房，行进一步评估及治疗。【既往史】入院前，患者正在服用左甲状腺素治疗甲减，服用雷米普利治疗高血压。患者否认头外伤、手术及惊厥史及酒药使用障碍史，不吸烟。入院第一周，患者接受了精神科评估。尽管患者既往无精神科病史，但其面临着诸多重大生活应激事件，处于离异独居状态，朋友很少。过去一年间，其母亲与另一名关系密切的家人去世；为照顾患病的母亲，患者提前从医疗岗位退休，并搬去与母亲一同居住。患者目前希望重新回去上班。除了针对健康状况的焦虑，患者否认包括抑郁在内的一切精神症状。

查体辅查

【体格检查】与此同时，神经科团队观察到，患者的震颤及其他神经系统症状存在转移及多变的特性，且可受到外界指令的影响。体格检查显示，患者的右侧肢体存在间歇性静息性震颤，肌力4级，双侧深反射++；右侧面部感觉减退，未查及其他颅神经功能异常。步态检查提示共济失调，但由于右下肢肌力不足，难以进一步评估。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分22，扣分条目包括回忆词语（0/5）、连续减7及倒背数字。【辅助检查】患者完善了一系列辅助检查，包括脑及脊髓MRI、胸腹部CT、脑电图及各种实验室检查。除促甲状腺激素（TSH）轻度升高外，未发现显著异常。

诊断处理

【治疗】尽管患者否认存在抑郁症状，但医疗团队认为，患者所面临的显著社会心理应激可能与其症状有关，遂给予艾司西酞普兰治疗焦虑及可能存在的抑郁，以作为风险较低的药物干预手段，被患者拒绝。针对TSH升高，医疗团队调整了左旋甲状腺素的剂量，并开始物理及职业治疗，以改善其功能残疾。入院两周后，患者症状同前。医疗团队考虑其临床表现为功能性，对其干预较前减少。此后，患者病情逐渐呈恶化趋势，出现运动性失语，拒饮拒食，伴显著意识混乱；同时，患者还呈现强直体态，双上肢震颤伴肌阵挛。医疗团队首先考虑为自身免疫或炎症性疾病，给予高剂量类固醇激素治疗，无显著疗效；后考虑为紧张症，使用苯二氮䓬治疗，亦无显著疗效。鉴于患者存在莱姆病史，患者家人考虑其症状由莱姆病螺旋体所致，遂采用经验性治疗，静脉予以抗生素，病情仍无改善。入院第三周，复查24小时脑电图提示，患者额颞叶/中央脑区出现局灶性慢波，与入院时脑电图存在显著差异。精神科团队请躯体疾病科会诊，对患者再次进行了评估。入院第四周，复查MRI示T2FLAIR皮质新发高信号，复查24小时脑电图示三相波，此前未查的神经元特异性烯醇化酶（NSE）提示显著升高。此时临床高度怀疑散发型克雅病（sCJD），但仅符合“可能”标准。患者最终被转诊接受临终关怀，在本次入院2月后即症状出现4月后死亡。尸检最终确认了sCJD的诊断。