肾癌致髂腰部及下肢疼痛误诊为肾包膜下血肿-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，37岁【主诉】因体外碎石术后髂腰及左侧下肢疼痛1个月，伴血尿1d入院。【现病史】患者入院前出现左下腹部剧烈疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，无法行走及伸腰，遂于当地医院就诊。查泌尿系彩色多普勒超声，考虑左侧输尿管及左肾结石，分别给予输尿管及左肾冲击波体外碎石。术后出现左侧腰部剧烈疼痛，行腹部CT显示为左肾包膜下血肿，给予保守治疗半个月后，患者诉髂腰部疼痛加重，伴左侧下肢活动时疼痛，并出现血尿。遂于我院泌尿外科保守治疗，6d后肉眼血尿消失，但左侧腰骶部及左侧下肢疼痛逐渐加重，疼痛范围为左侧腰骶部、左侧腹股沟区域、左侧大腿前侧至膝关节以上，活动明显受限，无法行走及伸直左下肢，疼痛性质为麻痛，夜间疼痛明显。

查体辅查

【体格检查】左侧肾区轻叩痛，左侧腹股沟区域广泛性压痛，左侧大转子叩痛，左侧“4”字试验（+），左侧股四头肌广泛性压痛，左侧大腿前侧感觉减退，双侧直腿抬高试验（一），髂腰肌肌力检查无法完成。【辅助检查】完善泌尿系CT显示：左肾包膜下积血，左肾盂异常密度影。（1）碎石术后改变，（2）新生物待排除，左侧肾盂、肾盏梗阻、积水；CTU显示左侧尿路未显影，见图1。左侧下肢动静脉超声显示：未见明显异常。腰椎MRI显示腰椎退行性变。髋关节MRI显示左侧股骨上段、股骨头、髋臼可见片状长T1、T2信号，亚脂呈高信号，周围软组织肿胀；关节间隙内可见长T2信号，考虑炎性病变。请骨科及我科会诊考虑为左侧肾包膜下血肿压迫刺激腰丛神经引起股神经痛，转入我科。

诊断处理

【治疗】我科给予镇痛治疗，包括帕瑞昔布钠（parecoxibsodium）注射液40mg静脉推注；阿片类药物盐酸羟考酮（oxycodonehydrochloride）缓释片20mg，口服，2次/d；缓解神经痛普瑞巴林（pregabalin）胶囊150mg，口服，2次/d；营养神经甲钴胺（mecobalamine）注射液500μg，牛痘疫苗致炎兔提取物（neurotropine）3ml肌内注射，1次/d等对症治疗后疼痛症状缓解不明显。入疼痛科第3日完善胸部CT显示：双肺多发异常信号，考虑炎性病变，见图2。左侧髋关节CT显示：股骨头及髋臼异常密度影，有骨质破坏，见图3。第5日中下腹部MRI显示：左肾包膜下血肿（亚急性期），较前吸收，左肾囊肿，见图4。肿瘤标志物：癌胚抗原5.30ng/ml，CAl99372.83u/ml。T-SPOT、结核菌素试验均阴性。第11日给予PET/CT显示：左肾占位，FDG代谢异常增高，考虑肾脏恶性肿瘤；左肾门旁淋巴结肿大转移；左侧髋臼及股骨颈骨转移。第14日完善肾脏穿刺活检，病理报告提示为炎性病变。继续进行保守治疗后，患者左侧髂腰及左侧下肢疼痛较人院时明显加重，第20日完善股骨头穿刺活检后考虑肾透明细胞癌转移癌，转入肿瘤科进一步治疗。