宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术中并发急性肺水肿-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，44岁，67kg，【主诉】因“黏膜下子宫肌瘤，节育环移位”入院【现病史】拟行“宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切术＋取环术”。

查体辅查

【体格检查】术前访视，患者平素体健，心肺功能良好，【辅助检查】实验室辅助检查均正常，ASAI级。

诊断处理

【治疗】患者无术前用药，入手术室给予盐酸戊乙奎醚0.5mg静脉注射，复方乳酸钠注射液500ml缓慢滴注维持静脉通路，监测NIBP、ECG、SpO2，鼻导管吸氧2L/min，麻醉前BP120/85mmHg，SpO299%。选择静脉全麻，舒芬太尼0.2μg/kg静脉缓注，5min后丙泊酚1.0～2.0mg/kg缓注，患者入睡，接微量泵持续泵注丙泊酚30ml/h维持麻醉，面罩吸氧，间断托下颌保持气道通畅，SpO2在98%以上。膨宫介质为5%甘露醇溶液，膨宫压为90～120mmHg，灌注量为0.2～0.3L/min，手术于08：05开始，节育环取出顺利，术者宫腔镜探查见子宫左前壁中段一大小4.0cm×2.5cm×2.0cm赘生物，无明显根部，电切环沿基底部逐层切开，因瘤体较大且为肌壁间肌瘤，手术切除不顺利，手术进行到08：55时，麻醉时间约50min，静脉输入约700ml液体，灌注了约3500ml5%甘露醇，患者HR渐加快到100～110次/分，SpO2间断下降到90%左右，通过面罩吸氧托下颌很快恢复到98%以上，BP波动在120～90/85～55mmHg，听诊双肺呼吸音尚清晰，未及湿啰音，SpO2表现间断下降90%以下，需面罩吸纯氧方能维持95%以上。09：15患者双鼻孔冒出少量无色泡沫样痰液，此时已用5%甘露醇约4500ml，听诊双肺轻度湿啰音，立即静脉注射呋塞米20mg。速查动脉血气和电解质，手术结束，停止丙泊酚泵入。患者双鼻孔涌出大量白色泡沫水样痰，伴烦躁不安，SpO2下降至90%以下，双肺布满湿啰音，根据临床表现判断急性肺水肿，立即给予吸引清除，75%酒精湿化氧气面罩吸入，速查血气报告：pH7.118，PCO238.6mmHg，PO256mmHg，BE-16mmoL/L，HCO313.0mmoL/L，Na＋106.2mmoL/L，Cl－72.2mmoL/L，Ca2＋0.84mmoL/L，K＋4.40mmoL/L；患者烦躁不安，意识不清。限制液体入量，给予地塞米松10mg静脉注射，1.7%NaCl50ml/h泵入，呋塞米20mg静脉注射，尿量1600ml。09：50患者清醒，主诉胸闷、呼吸困难，鼻腔泡沫样痰液减少，双肺重度湿啰音，SpO293%～95%，BP110～90/75～55mmHg，HR100～110次/分，至10：10尿量已出3800ml，面罩吸氧SpO2维持在96%以上，复查血气电解质：pH7.209，PCO236.5mmHg，PO257mmHg，BE－14mmoL/L，HCO314.3mmoL/L，Na＋120.4mmoL/L，Cl－81.0mmoL/L，Ca2＋0.94mmoL/L，K＋4.70mmoL/L，10：10尿量4800ml，送入ICU给予无创呼吸机通气，强心利尿、纠正水电酸碱平衡紊乱，次日转入妇科病房，2d后痊愈出院。