【一般资料】 女性,53岁 【主诉】 白带异味及接触性阴道出血4年余加重一月 【现病史】 患者绝经2年余。患者4年前白带量多,偶有异味,性生活后出血,未行治疗。于一月前白带量多异味,无腹痛腹胀,无腰骶部疼痛不适,未作治疗,昨日来院检查:TCT:良性反应性改变(轻度炎症),阴道镜:原始鳞状上皮,纳氏囊肿,触之易出血,宫颈11点处可见肿物,质硬,表面有纳氏囊肿和粗大血管,触之易出血。诊断意见:慢性宫颈炎宫颈腺体囊肿宫颈肥大宫颈赘生物待查。门诊检查后,宫颈创面出血,纱布填塞压迫止血,以"宫颈赘生物"收入院。发病期间,精神食欲正常,体力体重无明显改变,大便正常。 【既往史】 平素身体健康,否认肝炎结核等病史,87年患慢性胃炎至今,偶有胃部不适,间断服药治疗。无药物过敏史。1996年双侧输卵管结扎。G5P4。有献血史无输血史。丈夫患鼻窦癌已故。
【查体】 T:36℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:120/80/mmhg。神清,精神好,心肺未闻及明显异常,腹平软,可见陈旧性手术疤痕3cm,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,双下肢无水肿,生理性反射存在,病理性反射未引出。妇科检查:外阴已婚经产型,阴道畅,阴道填塞纱布一块,取出纱布,宫颈肥大,中糜,异常增生,宫颈11点处可见肿物1.5*1.5cm大小,8点处可见2.0*0.8cm大小肿块,质脆,触血,子宫前倾位,约6×5*5cm,质中,后壁可及一凸起3.3cm大小,无压痛,子宫活动可,骶骨韧带增厚明显,双侧附件区未触及明显异常。 【辅助检查】 TCT:良性反应性改变(轻度炎症),阴道镜:原始鳞状上皮,纳氏囊肿,触之易出血,宫颈11点处可见肿物,质硬,表面有纳氏囊肿和粗大血管,触之易出血。诊断意见:慢性宫颈炎宫颈腺体囊肿宫颈肥大宫颈赘生物待查。入院(2018-11-09)凝血全套:D-二聚体0.08mg/L、凝血酶原时间10.70sec、国际标准化比值0.89、活化部分凝血活酶时间27.80sec、纤维蛋白原2.78g/L、凝血酶时间14.20sec,肝肾功能:谷草转氨酶25U/L、谷丙转氨酶26U/L、碱性磷酸酶83U/L、谷氨酰转移酶22U/L、尿素5.9mmol/L、肌酐39.3umol/L、尿酸262umol/L,全血细胞计数+五分类:白细胞6.810^9/L、红细胞4.9010^12/L、血红蛋白152g/L↑、血小板22110^9/L、中性细胞比率70.4%、淋巴细胞比率24.7%。B超:子宫壁低回声:肌瘤可能,宫腔积液。(子宫增大65*48*49mm,肌层回声欠均,子宫底部及后壁分别可见大小为35*25mm、27*20mm低回声,边界欠清,CDFI:周边可见血流信号显示,宫腔分离8mm),心电图:正常
【诊治经过】 1.完善相关辅助检查。2.昨日宫颈活检,等待活检结果进一步治疗。3.抗炎对症治疗,观察病情做相应处理。麻醉方案:椎管内麻醉麻醉经过:入室开放静脉输液,常规监测NIBPSPO2HRRR等,左侧卧位下先取L1_2穿刺成功后向头置管3.5厘米回抽无血及脑脊液后妥善固定备用,取L3-4硬膜外穿刺,成功后腰麻针刺入,见脑脊液流出通畅给予腰麻药(0.5%左布比卡因14毫克)。术中平面(T6——S)固定后,右美泵注镇静,术中患者平顺,术毕接PCEA回病房交班。嘱给氧继续观察。