食管癌根治术-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁【主诉】间断胸背部疼痛2年余，加重1月。【现病史】患者2年前无明显诱因出现胸背部疼痛，为慢性钝痛，不伴有四肢麻木，无力症状，劳动后加重，休息后缓解，未行特殊治疗，随后症状反复发作，间断缓解，1月前胸背部疼痛加剧，并逐渐出现双上肢内侧麻木症状，严重影响日常生活及夜间睡眠，自行口服镇痛药物后症状缓解不明显，近一周来出现发热，为求进一步诊治来我院，门诊行核磁共振提示胸1、胸2椎体及椎管内病变，门诊以\\\"胸椎病变’收住我院骨科，发病以来，精神状态差，饮食较差，睡眠状况差，大小便正常，体力下降，体重下降。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:126/86/mmhg。神志清，精神差，颈部，胸腹部可见多处手术切口疤痕，已经愈合。心肺腹无异常，脊柱生理弯曲存在，颈7，胸1.胸2棘突及两旁压痛，叩击痛阳性，无明显放射痛，颈椎屈伸活动度减小，双上肢上臂内侧皮肤感觉减退，肌力4-5级，肌张力正常，末梢循环未见明显异常，双侧乳头平面以下至双足部皮肤感觉减退，肌力4-5级，肌张力正常，末梢循环未见明显异常。

诊断处理

患者入院后积极完善三大常规，血沉，生化检查，胸片等相关检查，给予奥曲肽注射液,缓减食管-胃静脉曲张出血、左氧氟沙星抗感染，氨酚曲马多止痛药物治疗，血塞通改善循环药物治疗，治疗效果差，仍反复发热，为求诊治请我科会诊，追问病史，患者长达2月余的低热，以午后为主，但是具体未测温度，未在意。结合肺部有空洞，考虑结核的可能性比较大，建议转我科治疗，完善结核伽马干扰素释放试验呈现阳性，考虑肺结核与胸椎结核，肝肾功能正常，给予利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇抗结核药物治疗，治疗后温度稳定，但是疼痛与麻木无缓解，后来家属要求转上级医院行手术治疗。