右侧耳前颞部发作性头痛半年-医联

主诉病史

【一般资料】男45岁【主诉】右侧耳前颞部发作性头痛半年【现病史】患者缘于半年前无明显诱因下出现右侧耳前颞部搏动性头痛，疼痛持续时间长短不等，可持续数小时，无伴恶心、呕吐，无畏光、畏声，无肢体乏力、麻木，休息时无明显缓解，头痛发作与精神紧张、睡眠等因素无明显关系，口服止痛药物效果不明显，多次就诊外院，予输液及口服药物治疗（具体不详），有所好转；头痛发作时患者自用膏药外敷痛处，导致右侧耳前颞部皮肤出现红肿及皮疹。现患者为进一步治疗就诊我院，拟“头痛查因”收入我科。患病以来，患者精神、睡眠及饮食一般，大小便无异常，近期体重无明显变化。有高血压病30余年，口服络活喜治疗，血压控制良好。曾于外院检查提示血糖偏高，饮食控制血糖，未服药，未监测。

查体辅查

【查体】 T36.5℃，P87次/分，R18次/分，BP138／74mmHg。心肺腹查体未见明显异常。专科情况：神清，智能正常。右侧颞部局部皮肤红肿，双侧眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，双侧Rinne试验阴性，Weber试验居中。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中，双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中，伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射（++），双侧桡反射、膝反射、踝反射（+），双侧Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射及提睾反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颅CT：未见明显异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.紧张型头痛2.高血压病2级高危组3.慢性胃炎4.皮炎（右侧颞部）5.多发脑动脉狭窄6.鼻窦炎【鉴别诊断】颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。【诊疗经过】予盐酸左氧氟沙星滴耳液,治疗敏感菌引起的外耳道炎、中耳炎苯磺酸氨氯地平片控制血压、瑞舒伐他汀钙胶囊调节血脂、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、止痛抗炎及营养神经、养正合剂改善胃纳等对症处理。