右侧耳前颞部发作性头痛半年-医联

主诉病史

主诉:右侧耳前颞部发作性头痛半年。现病史:患者缘于半年前无明显诱因下出现右侧耳前颞部搏动性头痛，疼痛持续时间长短不等，可持续数小时，无伴恶心、呕吐，无畏光、畏声，无肢体乏力、麻木，休息时无明显缓解，头痛发作与精神紧张、睡眠等因素无明显关系，口服止痛药物效果不明显，多次就诊外院，予输液及口服药物治疗（具体不详），有所好转；头痛发作时患者自用膏药外敷痛处，导致右侧耳前颞部皮肤出现红肿及皮疹。现患者为进一步治疗就诊我院，拟“头痛查因”收入我科。患病以来，患者精神、睡眠及饮食一般，大小便无异常，近期体重无明显变化。有高血压病30余年，口服络活喜治疗，血压控制良好。曾于外院检查提示血糖偏高，饮食控制血糖，未服药，未监测。2016-10曾于武警广东总队医院诊断“慢性胃炎”，平素无腹部不适。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，多年前因 “心动过速”在省医心研所行“射频消融术”，外院行“结肠癌切除术”，复查无明显异常，否认外伤史、输血史，对海鲜过敏，青霉素可疑过敏史，预防接种史不详。个人史:生于湖南长沙市，久居本地，无血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 87bpm，R 18bpm，BP138／74mmHg。心肺腹查体未见明显异常。专科情况：神清，智能正常。右侧颞部局部皮肤红肿，双侧眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，双侧Rinne试验阴性，Weber试验居中。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中，双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中，伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射（++），双侧桡反射、膝反射、踝反射（+），双侧Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射及提睾反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。2017-08-29 武警广东总队医院头颅CT：未见明显异常。诊治经过：入院后完善相关检查，2017-11-14 血沉测定(ESR)：血沉(ESR)56mm/h↑。血常规：红细胞(RBC)3.51×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)116G/L↓。2017-11-14 甲功：促甲状腺素(TSH3UL) 8.585uIU/ml↑。特定蛋白hsCRP：超敏C反应蛋白(CRP1)7.82mg/L↑。甲胎蛋白、癌胚抗原、感染8项及鼻分泌物涂片查找细菌、真菌等检查未见异常。2017-11-10 心电图：1、窦性心律 2、T波改变。 2017-11-13 颅脑磁共振(MRA)+鼻咽磁共振平扫：1.双侧额叶、顶叶、放射冠、半卵圆中心多发缺血灶，脑萎缩，脑白质变性。2.右侧椎动脉纤细，颅内段见多发局限性狭窄；双侧大脑后动脉P1、P2段见多发局限性狭窄，以左侧大脑后动脉为著。3.鼻咽部平扫未见明显异常。双侧筛窦及右侧上颌窦炎症。患者自诉右侧鼻腔擤鼻涕时鼻涕带血丝，耳鼻咽喉头颈外科会诊记录：考虑为右侧鼻窦炎，建议给予切诺胶囊、氯雷他定口服及生理海水喷鼻等对症处理。右侧颞部皮肤红肿请皮肤科会诊：诊断为皮炎，予外用盐酸氯环利嗪乳膏，2/日。

诊断处理

出院诊断：1.紧张型头痛 2.高血压病2级高危组 3.慢性胃炎 4.皮炎（右侧颞部） 5.多发脑动脉狭窄 6.鼻窦炎治疗：予苯磺酸氨氯地平片控制血压、瑞舒伐他汀钙胶囊调节血脂、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、止痛抗炎及营养神经、养正合剂改善胃纳等对症处理。