脑梗死恢复期右侧半身不遂-医联

主诉病史

【一般资料】男性,61岁【主诉】右侧半身不遂、言语蹇涩1月余，加重1天。【现病史】者缘于1月余前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走与持物，于我院诊断为急性脑梗死，予以“奥扎格雷钠、丁苯酞”等药物对症治疗，后于我科系统康复治疗，症状好转出院；1天前患者症状加重，右侧肢体活动不利，言语謇涩，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无口角偏斜，未予治疗，为系统康复治疗入住我科。【既往史】有“颈椎病”病史10年，“腰椎间盘突出症”病史10年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:74次/分,R:16次/分,BP:110/60/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右侧歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢III期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需完全介助。【辅助检查】心电图：窦性心律，74次/分，电轴左偏。头颅CT:左侧额颞顶叶及左侧基底节区陈旧性病变，右枕叶及额叶深部缺血性病变，左侧半卵圆中心腔隙灶。脑萎缩。

诊断处理

【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络、阿托伐他汀钙片口服以调脂，奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶胶囊以抑制血小板聚集，丁苯酞口服以改善微循环，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物电反馈、低频电治疗、中频治疗、拔罐疗法、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗改善脑血流，气压治疗预防静脉血栓，运动疗法以促进运动功能恢复，配合针灸治疗。